1 2 INCIDENCIA DEL ENTORNO SOCIO-FAMILIAR EN LA DEPRESIÓN DE PACIENTES ADOLESCENTES DEL HOSPITAL MENTAL DE ANTIOQUIA Y EL ROL DEL TRABAJADOR SOCIAL EN EL TRATAMIENTO NATALIA ANDREA AMARILES YARCE ALEXANDRA MARÍA LÓPEZ AVENDAÑO YULIETH ZAPATA VÁSQUEZ CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Y DE LA SALUD PROGRAMA TRABAJO SOCIAL BELLO 2010 3 INCIDENCIA DEL ENTORNO SOCIO-FAMILIAR EN LA DEPRESIÓN DE PACIENTES ADOLESCENTES DEL HOSPITAL MENTAL DE ANTIOQUIA Y EL ROL DEL TRABAJADOR SOCIAL EN EL TRATAMIENTO NATALIA ANDREA AMARILES YARCE ALEXANDRA MARÍA LÓPEZ AVENDAÑO YULIETH ZAPATA VÁSQUEZ Trabajo de Grado como requisito parcial para optar el título de Trabajadora Social Asesor: Sr. Juan María Ramírez Vélez Sociólogo e Investigador CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Y DE LA SALUD PROGRAMA TRABAJO SOCIAL BELLO 2010 4 ACEPTACIÓN Jurado 1 Jurado 2 Jurado 3 CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Y DE LA SALUD PROGRAMA TRABAJO SOCIAL BELLO 2010 5 DEDICATORIA A mis padres y docentes que durante todo el proceso académico estuvieron presentes por medio del apoyo, la confianza, los conocimientos y la experiencia de ellos, los cuales creyeron en mí y en este proyecto. Natalia Andrea Amariles Yarce A mi hijo Juan Esteban quien logró despertar en mí nuevos deseos de superación y a mis padres, quienes con su paciencia, amor y dedicación ayudaron a hacer de éste sueño una realidad. Alexandra María López Avendaño A Dios quien me brindo el apoyo y la compañía suficiente para esforzarme cada día y lograr que este trabajo fuese realidad. También a mi familia porque me ha dado el respaldo emocional para luchar diariamente y sobrepasar todas las barreras presentes durante el proceso investigativo. Yulieth Zapata Vásquez 6 AGRADECIMIENTO Se le hace un reconocimiento al sociólogo e investigador Juan María Vélez por su paciencia, apoyo y gran orientación como asesor del proyecto investigativo y en especial por haber creído en nosotras. Un enorme agradecimiento a la trabajadora social Piedad Estrada Arango, quien desde su experiencia como investigadora en la misma línea de depresión en niños y adolescentes, nos aportó conocimientos validos y verídicos que ha arrojado sus investigaciones. Y a la trabajadora social, docente y terapeuta María Eugenia Agudelo, quien con su experiencia en salud mental y profesionalismo, nos orientó acerca del rol del trabajador social en dicha problemática y en especial en la intervención con la familia. Al Hospital Mental de Antioquía, las trabajadoras sociales y al comité de ética por permitirnos realizar la investigación dentro de la institución y por facilitarnos los recursos tanto humanos como físicos. De igual forma, se le agradece a COTRAFA, la cooperativa financiera, que durante varios semestres ha contribuido como parte de su labor social, invirtiendo en la educación superior, subsidiando a miles de estudiantes, que como nosotras teníamos un sueño y se nos hizo realidad por medio de sus aportes. 7 TABLA DE CONTENIDO Pág. INTRODUCCIÓN 11 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 13 2. JUSTIFICACIÓN 17 3. OBJETIVOS 19 3.1 OBJETIVO GENERAL 19 3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO 19 4. MARCO TEÓRICO 20 5. MARCO LEGAL 42 6. MARCO HISTÓRICO 50 7. DISEÑO METODOLÓGICO 53 7.1ENFOQUE 53 7.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN 54 7.2.1Explicativa 54 7.3 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN 54 7.3.1No experimental 54 7.4 UNIDAD DE ANÁLISIS 54 7.4.1Entorno sociofamiliar 54 7.4.2Rol del trabajador social 55 7.4.3Depresión 56 8 7.4.4Tratamiento 57 7.5 CATEGORÍAS ANALÍTICAS INICIALES 57 7.6 ENFOQUE EPISTEMOLÓGICO 57 7.7 SISTEMA DE CATEGORÍAS 58 7.8 PLAN DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 59 7.8.1Rastreo documental de historias clínicas 59 7.8.2Rastreo conceptual 59 7.8.3Entrevistas 59 7.8.4Muestra 59 7.9 PLAN DE ANÁLISIS 60 7.9.1Selección de textos 60 7.9.2Análisis y recolección de la información 60 7.9.3Verificación de información 60 7.9.4Clasificación de ideas 60 8. DESCRIPCIÓN DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EL HOMO DIAGNOSTICADOS CON DEPRESIÓN 61 8.1DESCRIPCIÓN GENERAL 73 8.2DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE TRABAJO SOCIAL EN EL HOMO 78 8.2.1Entrega de turno 78 8.2.2Consulta Familiar 78 8.2.3Reunión socioeducativa 78 8.2.4Informe altas 79 8.2.5Gestión de exámenes 79 8.2.6Orientación 79 9. ANÁLISIS 80 9.1LINEAMIENTOS A SEGUIR EN UNA INSTITUCIÓN PSIQUIÁTRICA 85 9.2 EL TRABAJO SOCIAL EN SALUID MENTAL 85 9.3FUNCIONES DEL AREA DE TRABAJO SOCIAL EN UNA INSTITUCIÓN PSIQUIÁTRICA 89 9 9.3.1El estudio 91 9.3.1.1Análisis del informante 91 9.3.1.2Estudio de factores sociales 91 9.3.2 Diagnóstico Social 92 9.3.3 Intervención Social 92 9.3.3.1Con la presencia del usuario 93 9.3.3.2Sin la presencia del usuario 93 9.3.4. Evaluación 94 9.4 POSIBLES FUNCIONES DE TRABAJO SOCIAL EN ESTE CAMPO DE ACCIÓN 95 10. CONCLUSIONES 97 11. RECOMENDACIONES 99 12. BIBLIOGRAFÍA 101 13. CIBERGRAFÍA 105 ANEXOS 108 10 “He llegado a pensar que la enfermedad en algún sentido, es una forma de y que la terapia es parte de un amplio aspecto de tipos de ” Talcott Parsons (1902-1972) 11 INTRODUCCIÓN La presente investigación tiene como asunto central la depresión y la incidencia del entorno socio-familiar en la aparición de ella. Este tema surgió como parte del proceso de práctica realizado dentro del Hospital Mental de Antioquia con la experiencia en el pabellón “Adolescentes”, donde se fue observando por medio de la intervención, que las familias de los pacientes, su dinámica familiar, sus pautas de crianza y su entorno social pueden incidir de manera profunda en la depresión, que si bien en algunos casos es una enfermedad mental biológica, hereditaria y frecuente, tiende a agudizarse por causas ambientales y múltiples factores sociales, donde éstas podrían despertarla o alterarla en cualquier circunstancia. La sociedad actual tiende a complejizase, las situaciones económicas, familiares, culturales y sociales se problematizan cada vez más; por ende, el siguiente trabajo intenta dar un acercamiento a las posibles causas de la depresión desde un enfoque más abierto y flexible como lo es el ámbito social y no tan mecanicista, procedimental e instrumental como lo ha sido la medicina y el enfoque utilizado el Hospital Mental de Antioquia, donde se reconoce que la aparición de cualquier trastorno mental modifica las condiciones naturales del organismo y cómo el medicamento ayuda a estabilizarlo, en este caso la depresión, pero de igual forma cómo también la familia y la sociedad, juegan un papel primordial en ésta, como complemento al ser netamente social que se ve afectado positiva o negativamente de acuerdo a la interacción que tenga desde sus diferentes esferas como ser humano que están representados en los roles y funciones que el individuo desempeña dentro de la estructura a nivel micro en familia o a nivel macro en sociedad. 12 Reconociendo que la labor dentro del Hospital Mental de Antioquia es más desde un enfoque médico psiquiátrico, se debe resaltar la función de las trabajadoras sociales dentro de este enfoque, logrando así, dar una descripción del rol del trabajador social desde el enfoque holístico e integral. Para ello, el siguiente trabajo se sustenta en la Teoría General de Sistemas (TGS) planteada principalmente por el autor Ludwing Von Bertalanffy, quien establece que un sistema es una totalidad y que sus objetos (o componentes) y sus atributos (o propiedades) sólo pueden comprenderse como funciones del sistemas total.1 Para acercarnos a esta problemática se utilizarán técnicas de recolección de información como la observación participante, entrevistas, rastreo bibliográfico, historias clínicas entre otros, con el fin de identificar y comprender todo tipo de factores ambientales que repercuten directamente con la estabilidad del paciente, y su manera de influir positiva o negativamente con la aparición de la depresión, específicamente en adolescentes. 1 QUINTERO VELÁSQUEZ, Ángela María. Trabajo social y procesos familiares. Buenos Aires. 1ª ed. Lumen, 2004. 13 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los cambios sociales de los últimos tiempos propiciados por la denominada modernización, destacan cómo la familia sigue siendo no sólo el soporte económico, sino también afectivo al cual recurren los seres humanos para satisfacer sus necesidades de seguridad física y emocional, salud y bienestar, donde ésta tiene como labor principal la de educar y formar a sus miembros, potencializar o erradicar virtudes o grandes vacíos y falencias que se generan desde la infancia, repercutiendo de forma positiva o negativa en la adolescencia de las personas. Actualmente se ve como la sociedad en su proceso dinámico, incluyendo las diferentes problemáticas que tienden a aumentar, a nivel económico, político, social y cultural, afectan directamente la estabilidad de la familia, y por ende pueden llevar a un gran porcentaje de individuos a padecer de trastornos anímicos, entre ellos la depresión, entendida como “un trastorno del estado de ánimo en el cual los sentimientos de tristeza, pérdida, ira o frustración interfieren con la vida diaria durante un período prolongado”2. Es decir, un síndrome o conjunto de síntomas que afectan principalmente a la esfera afectiva: en el que la tristeza pasa a ser concebida como patológica, el decaimiento, la irritabilidad, pueden hacer disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual, de las personas independientemente de que su causa sea conocida o desconocida. En esta enfermedad, calificada de mental, se diferencian dos tipos; la Endógena: la cual es provocada por un problema central biológico y 2 ESTRADA ARANGO, Piedad, TORRES DE GALVIS, Yolanda, entre otros. Salud Mental de niños y adolescentes provenientes de familias nucleares, padres separados y otras formas de organización familiar. Universidad Pontificia Bolivariana. Grupo de Investigación Familiar, Universidad CES. Grupo de investigación Salud Mental. Medellín, 2008. P., 46. 14 Exógena: causada por factores ambientales a las que está expuesto el individuo; donde ambas requieren de un tratamiento profesional y del apoyo familiar. Las trabajadoras sociales dentro del Hospital Mental de Antioquia acompañan el proceso psiquiátrico, dándole respuesta a un enfoque médico, reconociendo que una de las labores fundamentales para ellas es la de resaltarle al paciente y a la familia la adherencia al tratamiento como principal soporte de recuperación y estabilización de la enfermedad mental. Partiendo de lo anterior, se capta que las intervenciones que hacen las trabajadoras sociales no logran modificar situaciones problemáticas que interfieren directamente con la estabilidad del paciente; es por ello que se pretende describir su rol desde un ámbito social e integral, como lo es el enfoque sistémico que da respuesta a la demanda presente, la cual ayudaría tanto con el tratamiento psiquiátrico como en mejorar las condiciones de vida, en el sentido que los pacientes puedan reincorporarse en un ámbito laboral, productivo y afectivo, acorde a sus capacidades y como respuesta positiva a un tratamiento psicoterapéutico que encararía el trabajador social en compañía del paciente, el psiquiatra y la familia. Identificando que la depresión no sólo es causada por factores naturales y biológicos inherentes al individuo, sino también por circunstancias ambientales, se requiere de un modelo de trabajo acorde a las exigencias del medio y en este caso en un ámbito social, buscando fortalecer en el paciente su tratamiento psiquiátrico y psicosocial al reconocer como la familia y su entorno social influyen directamente con la aparición y continuidad del trastorno depresivo. 15 El proceso de práctica profesional realizado en el Hospital Mental de Antioquia, la experiencia dentro de este campo de acción, además de situaciones vividas, permitió que se formulara este trabajo de investigación orientado hacia la comprensión de la depresión como una enfermedad mental que afecta a gran número de personas a nivel mundial (convirtiéndose en uno de los “mayores desafíos para la medicina moderna. Está entre las 5 causas de discapacidad en el mundo en la actualidad y será la primera o la segunda en los próximos 10 años”3). Además de ello la adquisición de información en el pabellón “Adolescentes” (ubicado dentro del HOMO), hizo surgir la pregunta investigativa, al observar como las familias de los pacientes, quienes evidencian grandes falencias y necesidades en su dinámica familiar y social repercuten de forma implícita o explícita en el desencadenamiento de la enfermedad mental, la cual tiende a ser diagnosticada con más frecuencia pero con la ausencia de acciones preventivas y/o educativas que encaren tal demanda de mejor forma, hicieron que se priorizara el tema de la depresión en adolescentes ya que es un campo que no ha sido explorado de forma profunda por los trabajadores sociales con la capacidad de manejar dicho diagnóstico desde una esfera social y no tan biológica como se orienta hasta ahora el tratamiento de los paciente diagnosticados con depresión por el Hospital Mental. El Hospital Mental de Antioquia como Empresa Social del Estado, presta los servicios especializados en salud mental “integral” para los usuarios, contando con un personal competente y oportuno en diferentes áreas como lo son la medicina y las ciencias sociales. Este equipo interdisciplinario de profesionales se encarga de atender las demandas y necesidades de los pacientes que día a día acuden al Hospital como opción para mejorar su calidad de vida y especialmente estabilizar su enfermedad mental donde se pretende que éste pueda seguir con funciones habituales en las áreas: familiar, social, laboral, 3 CHINCHILLA MORENO, Alfonso. La depresión y sus máscaras: aspectos terapéuticos. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, 2008. P., prefacio. 16 entre otras. Bajo estos presupuestos y reconociendo que el trastorno psicológico más frecuente del mundo actual es la depresión4 y dentro del cual, la población adolescente y de ancianos son los grupos más vulnerables para padecerla, los expertos insisten en que en la mayoría de los casos, con un adecuado diagnóstico y un manejo terapéutico oportuno, ayudará de manera efectiva para el abordaje de este tipo de trastorno, el cual es tratado en el Hospital Mental de Antioquia en compañía de un equipo interdisciplinario con enfoque médico asistencial, dejando de lado la gran ayuda que pueden efectuar las trabajadoras sociales con su enfoque sistémico, el cual reconoce al paciente como parte de un todo en este caso la familia y el sistema social, por lo cual se pretende a partir de allí, dar respuesta a la incidencia de este todo con la aparición del trastorno depresivo. Por tal razón, el proceso investigativo a seguir apuntará a dar respuesta a la incidencia del entorno socio familiar en la depresión de los pacientes adolescentes del HOMO y el rol del trabajador social en el tratamiento. 4 COBO OCEJO, Paloma. La depresión en los adolescentes. En Revista Mexicana de Orientación Educativa. Nº8, Marzo-Junio de 2006. [online] [citado: 3 de marzo de 2009; 08:50:23] . 17 2. JUSTIFICACIÓN La investigación a realizar, surgió como iniciativa propia dentro del campo de práctica, al observar cómo la depresión siendo una enfermedad mental diagnosticada “biológicamente”, mostraba a partir de la intervención con las familias, que varios de los casos atendidos por el área de trabajo social apuntaban a determinar su origen o desencadenamiento por medio de una situación vivida ya sea desde su entorno familiar o social, como los dos sistemas donde se desenvuelve el individuo constantemente, y por tal razón requería no sólo de medicamentos para tratarla, sino también de modificaciones en el estilo de vida familiar y/o individual en el que se desempeña el individuo. Reconociendo que el HOMO es una identidad pública encargada de brindar servicios de salud mental, se hace necesario destacar la gran labor complementaria que debería efectuar el Trabajador Social, donde su rol a través de una mirada sistémica, lograría integrar al individuo en la familia y la sociedad, donde la Familia se convierte en una de las instituciones sociales más importantes para la intervención de los profesionales y especialmente de los trabajadores sociales, puesto que es el grupo en el cual se encuentra inmerso el paciente, convirtiéndose además en fuente de información más precisa que puede tener el profesional para conocer el entorno en el cual se desenvuelve el paciente y la fuente de apoyo más cercana que necesita para su recuperación y/o estabilización de su estado clínico. A nivel social, las problemáticas han aumentado, el ser humano se ha tornado vulnerable a diferentes situaciones, y en especial a su salud mental, la cual puede ser afectada en cualquier momento de la vida, como es el caso de la depresión, que si bien es una enfermedad que en algunas situaciones se 18 presenta como una enfermedad natural o biológica, también se debe incluir su influencia socio-familiar, como fue observada en los pabellones de adolescentes y hombres, como posibles causas en la generación o desencadenamiento de la enfermedad mental. Partiendo de lo anterior, se hace ineludible cómo la sociedad en su evolución que tiende complejizar las denominadas patologías sociales, las cuales exigen nuevos y mejores métodos para abordarlas, donde la intervención profesional desde el trabajo social abarca el individuo en sociedad, el cual hace parte de una familia, que le prolonga, crea o le inhibe todos sus temores que con el tiempo pueden afectar su estabilidad mental; es desde allí, donde surge la real importancia de determinar hasta qué punto la familia incide en la depresión en personas adolescentes, ya que es visto como todo ser humano funciona a través de influencias y motivaciones creadas en el exterior donde éstas se convierten en deseos que al no ser superados logran afectar la estabilidad del individuo; de igual forma surge la importancia de resaltar cómo la intervención del trabajador social, debería enfocarse en lograr modificar las condiciones que afectan directamente la estabilidad del paciente, sin desconocer la importancia que el tratamiento psiquiátrico tiene en su recuperación. 19 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Identificar la incidencia del entorno socio-familiar en la aparición de la depresión de pacientes adolescentes del Hospital Mental de Antioquia y describir el rol del Trabajador Social en el tratamiento. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS  Conocer la estructura y dinámica familiar de los pacientes adolescentes con depresión.  Comprender los factores sociales que influyen directamente con la estabilidad del paciente depresivo y/o influyeron con la aparición de dicho trastorno.  Describir el rol del trabajador social dentro del tratamiento psiquiátrico de los pacientes depresivos. 20 4. MARCO TEÓRICO “Es importante tener en cuenta que en muchos casos las personas llegan al hospital psiquiátrico en situación de locura, pero permanecen “en la sala de espera” por situaciones de pobreza y desamparo social y familiar. En fin, por causas sociales y no psiquiátricas”. 5 El ser humano se encuentra inmerso en un sistema social, el cual consiste “en una pluralidad de actores individuales que interactúan entre sí en una situación que tiene, al menos, un aspecto físico o de ambiente, actores motivados por una tendencia a “obtener un óptimo de grado de gratificación” y cuyas relaciones con sus situaciones -incluyendo a los demás actores- están mediados y definidos por un sistema de símbolos estructurados y compartidos”.6 El individuo se va vinculando al sistema totalizador por medio de tres sistemas básicos: el sistema social, el sistema de la personalidad de los actores individuales y el sistema cultural que se establece en sus acciones; lo cuales le aportan a la persona las pautas requeridas para la asociación a cada sistema, donde la dinámica de la sociedad la construyen las personas. En el sistema de la personalidad, el actor individual tiene “dos aspectos elementales o primarios: el aspecto “gratificacional” y el aspecto “orientacional”. El primero se refiere al “contenido” de su intercambio con el mundo de objetos; “lo que” obtiene el actor en su interacción con él y lo que “cuesta”. El segundo se refiere al “cómo” de su relación con el mundo de objetos; las pautas o modos en que se organizan estas relaciones. Subrayando el aspecto 5 AMICO, Lucía del Carmen. La institucionalización de la locura: la intervención del trabajo social en alternativas de atención. 1ª ed. Buenos Aires – Espacio Editorial, 2005. P.43 6 TALCOTT; Parsons. El sistema social. Ed. Revista de Occidente, S. A., Madrid, 1966. P. 25. 21 relacional, podemos referirnos al primero como orientación “catética”, es decir: La significación de la relación del ego con el objeto u objetos en cuestión para el equilibrio de su personalidad entre gratificación – privación. De otro parte, la categoría “orientacional” más elemental y fundamental parece ser la “cognitiva”, que en su sentido más general puede ser considerada como la definición de los aspectos relevantes de la situación para los “intereses” del actor”.7 Así, el individuo va construyendo su personalidad y cumpliendo con la estructura personal que afianza al ser humano para la convivencia e integración con los demás actores y sistemas, en el que se encamina hacia la realización de sus acciones vistas como “un proceso en el sistema actor – situación que tiene significación motivacional para el actor individual o, en caso de una colectividad, para sus componentes individuales”.8 El actor va desarrollando algunas acciones de acuerdo a sus intereses o motivaciones. En el sistema cultural, “se da el paso desde la orientación de signo hacia la verdadera simbolización. Ésta es la condición necesaria para que aparezca la cultura”.9 “Un sistema simbólico de significados es un elemento de orden “impuesto”, por así decirlo, en una situación real. Incluso la comunicación más elemental no es posible sin algún grado de conformidad con las “convenciones” del sistema simbólico”.10 “Dentro de los conceptos que aparecen en el sistema cultural se encuentran los valores, los cuales se definen en relación con una tradición compartida”.11 La cultura se puede inferir desde tres aspectos fundamentales: “primera, la cultura es trasmitida, constituye una herencia o una tradición social; segunda, 7 Ibíd., p. 26, 27. 8 Ibíd., p. 24. 9 Ibíd., p. 29. 10 Ibíd., p. 31. 11 Ibíd., p. 33, 34. 22 la cultura es aprendida; no es una manifestación, como contenido particular, de la constitución genética del hombre; y tercera, la cultura es compartida. En este sentido, la cultura, es de una parte, un producto de los sistemas de interacción social humana, y, de otra, un determinante de esos sistemas”.12 El individuo se introyecta en la cultura a través de pautas que incluye la integración, socialización y el aprendizaje. Dentro de cada sistema, el individuo cumple con unos roles y funciones que se encuentran determinadas en cada sistema de la personalidad y hacen parte del proceso dinámico de la sociedad. “Cada actor individual se encuentra implicado en una pluralidad de semejantes relaciones interactivas, cada cual con una o más “parejas” en el rol complementario. Por ello, la participación de un actor en una relación interactiva de este tipo es, para muchos fines, la unidad más significativa del sistema social. La participación tiene a su vez, dos aspectos principales. Por una parte, existe el aspecto posicional –aquel en que el actor en cuestión se encuentra “localizado” en el sistema social, en relación con otros actores-. Esto es lo que puede ser llamado su estatus, que es su lugar en el sistema de relaciones considerado como una estructura, la cual es un sistema pautado de partes. De otro lado, existe el aspecto procesual, que es lo que el actor hace en sus relaciones con otros, considerado en el contexto de su significación funcional para el sistema social. Esto es lo que llamaremos su rol”.13 En el sistema social se manifiesta la socialización como “el proceso mediante el cual los individuos son entrenados y motivados para el correcto desempeño 12 Ibíd., p. 34 13 Ibíd., p. 44. 23 afectivo y técnico de sus roles”.14 Es por ello, que aparece las diferentes instituciones sociales como la familia, la escuela, el Estado entre otras, donde el individuo o actor social interactúa, llevando a cabo unas funciones, cumpliendo unas normas y valores transmitidas por cada estructura. La familia es una institución social en la que actúan por lo menos dos actores sociales (ya no se habla de actor y su individualidad, sino del actor y su interacción con otros). La familia contribuye con sus miembros como transmisora de pautas en las que el individuo ingresa en sociedad a través de roles y funciones (que desempeña el actor y su finalidad dentro del sistema social). En el sistema social, se reconoce la familia como un subsistema que contiene especificidades, pautas y roles en el que sus miembros se conectan y regulan funciones que permiten su estabilidad. Como grupo básico de convivencia la familia está “basada en el parentesco, la filiación y la alianza. Sus miembros ligados por sangre o por afinidad, crean una serie de obligaciones y emociones”15, comparte además entre sí un espacio habitacional, asumiendo roles recíprocos de sostenimiento, afecto, orientación, y satisfacción de necesidades de protección, compañía, alimento y cuidado de sus miembros; es allí donde se forma la personalidad del individuo quien a través del proceso de socialización crea o inhibe grandes vacíos y fortalezas propias de él, así como también la creación del “yo” entendido éste como la forma de ser, pensar y sentir de cada persona. 14 Estructural-funcionalismo Robertk. Merton y Talcott Parsons. [online] [citado: 16 de Octubre de 2009; 02:55:08] 15 QUINTERO VELÁSQUEZ, Ángela María. Diccionario especializado en familia y genero 1ª ed. Buenos Aires, Lumen 2007., p.59 http://www.slideshare.net/...talcott-parsons-2063880- 24 Partiendo de lo anterior, la familia se establece como una de las instituciones socializadoras por excelencia, la cual “cumple con la trascendente función social de preservar y transmitir los valores”16, además de ello, transmitir cultura e identidad a sus miembros, roles y funciones que los determinan en la sociedad; reconociendo que los roles “son papeles sociales que configuran un conjunto de pautas y reglas de comportamiento socialmente identificadas y fácilmente reconocibles, constituyendo un marco de interacción en las relaciones interpersonales”17, los cuales se regulan y aceptan dependiendo de cada cultura y sociedad. Claro ejemplo de ello es el rol de esposa o madre que asumen las mujeres, unas tienden a ser más dulces, dedicadas y fieles y otras por lo contrario, a ser más desprendidas, aisladas e intolerantes. Con ello demuestran la complejidad del ser humano, además del propio estilo y forma que tienen para asumir sus roles como hijos, hermanos, profesionales, entre otros, los cuales se ven influenciados y/o moldeados por cada estilo de vida familiar. Para comprender mejor la familia y su forma de organización vista ya no sólo como un subsistema dentro de la estructura de Parsons, se retoma la teoría de sistemas entendido éste como “un conjunto de elementos que están interrelacionados, generando procesos con un fin, propósito u objetivo”18; ésta interacción se da en un contexto socio-cultural e interpersonal, que funciona según las funciones que desempeña cada uno de sus miembros. Ludwig Von Bertalanffy, establece que un “sistema es una totalidad y que sus objetos (o componentes) y sus atributos (o propiedades) sólo pueden comprenderse como funciones del sistemas total”19; desde la teoría de la comunicación “un sistema es un conjunto de objetos así como de relaciones entre los objetos y 16 GUTIÉRREZ DE PINEDA, Virginia. La familia en Colombia trasfondo histórico. Universidad de Antioquia. Medellín, 2ª ed., 1997, P. 131 17 ANDER EGG, Ezequiel. Diccionario de Trabajo Social, Buenos Aires, 1995, P. 128 18 LÓPEZ DE ECHEVERRI, Olga Lucía. Teoría general de sistemas , 1996, P. 33 19 QUINTERO VELÁSQUEZ, Ángela María. Trabajo social y procesos familiares. Buenos Aires. 1ª ed. Lumen, 2004. 25 entre sus atributos, en el que los objetos son los componentes o partes del sistema, los atributos son las propiedades de los objetos y las relaciones mantienen unido al sistema”20, la mejor forma de entender el objeto es verlo como persona que se comunica y expresa con los demás y que no es un individuo aparte de la sociedad y familia. Ludwig Von Bertalanffy también plantea como “todo organismo viviente es ante todo un sistema abierto”21 que tiende a evolucionar y sostenerse en el tiempo bajo su propia autorregulación, en el cual es abierto porque presenta interacción. Bajo esta concepción sistémica podemos encontrar no sólo sistemas abiertos, sino también cerrados (que no tienen interacción con el ambiente; este sistema es más una consideración teórica que práctica puesto que no existe un sistema totalmente cerrado o inactivo) naturales (concernientes a la naturaleza) artificiales (creados por el hombre, máquinas) entre otros; pero para el caso se retoma la familia como sistema abierto el cual presenta interacción no sólo con sus miembros internos sino también con el contexto en el cual está inmiscuida manteniendo con ello una relación jerárquica propia de todo sistema. El concepto de sistemas en el área de trabajo social con Bertalanffy, parte de “una teoría biológica que propone que todos los organismos son sistemas compuestos por subsistemas, formando aquéllos, a su vez, parte de unos microsistemas”22, entendido éstos como todas aquellas pautas, valores, ideologías y cultura que regulan y definen la vida en sociedad. Y por los subsistemas como sistemas pequeños que componen el sistema; estos por su parte se clasifican en: 20 BERENSTEIN, I. Familia y enfermedad mental. Ed., Paídos. Buenos Aires, 2001, P, 41 21 LÓPEZ DE ECHEVERRI. Op.cit., p. 42 22 FERNÁRDEZ GARCÍA, Tomás. Trabajo social con casos. Madrid. Ed. Alianza, 2005, P. 85 26 Transitorios, aquellas agrupaciones que se establecen internamente según sexo, edad, intereses y ocupaciones y que cambian a lo largo de la evolución familiar; y básicos y constantes en la vida familiar, que son: Subsistema conyugal o marital: formado por la pareja que decide unirse a un sistema. Cada uno aporta su historia familiar y antecedentes personales, asimilados y desarrollados en su familia de origen. La función correspondiente es de complementariedad (deben ceder parte de su individualidad para lograr sentido de pertenencia) y acomodación mutua (interdependencia). Subsistema parental o filial: hace referencia a los padres e hijos y, en tal sentido, se espera que los padres comprendan las necesidades del desarrollo de sus hijos y expliquen las reglas que imponen. A medida que el niño crece aumentan sus requerimientos para el desarrollo, tanto de autonomía como de la orientación, lo que exige cambios en el subsistema parental (…). Este subsistema se realiza y construye como organización, por las relaciones recurrentes entre la pareja, no como cónyuges sino como padres, en la realización de las tareas de protección, desarrollo y socialización de la vida de los hijos (…). Subsistema fraternal: constituido por el grupo de pares o hermanos, donde los niños adquieren y desarrollan sus primeras relaciones con iguales, aprendiendo de esta manera a negociar, cooperar y competir (…). En el subsistema fraterno hay aspectos funcionales, desconocidos para los padres; tienen reglas propias no aplicables en su presencia, hay secretos no descubiertos; en este sentido tiene un proceso de organización social autónomo, que requiere manejarse con autonomía y flexibilidad, sobre todo en el periodo crítico de la adolescencia.23 Estos subsistemas son los que conforman el sistema mayor, los cuales están separados por límites donde sus interacciones son gobernadas por reglas o patrones específicos según cada estilo de vida familiar, estas se definen en: autoridad y normas, mencionadas por Piedad Estrada y María Eugenia Agudelo en su investigación.24 23 QUINTERO VELÁSQUEZ. Op. Cit., p. 40-41 24 AGUDELO B., María Eugenia; ESTRADA, A., Piedad. Retomado de la investigación sin publicar: Familia y prevalencia de depresión e ideación suicida en adolescentes del Municipio de Medellín, 2009., p. 21-22 27 LA AUTORIDAD: se entiende como el poder político que tiene las figuras parentales para cumplir sus funciones de dirección, protección y formación de los hijos, para que su crecimiento se dé en un ambiente propicio, que posibilite la asimilación y la incorporación de normas y valores asociados al comportamiento habitual de sus miembros; la autoridad en la familia es fundamental, ya que permite la administración del hogar, el orden y la fluidez de ésta. En la Autoridad se distinguen cuatro tipos: TRADICIONAL O AUTOCRÁTICA: esta tipología manifiesta la imposición de las normas y el apego a la tradición, donde no se acepta ningún tipo de cambio por razonable que sea. Es principalmente restrictiva, negativa, es la autoridad del “no”; los mensajes principales siempre están acompañados del “no”: “no me discutas”, “no me contestes”. Esta tipología aparece principalmente en los momentos de represión y sanción y los espacios de comunicación son restringidos, generando en algunas ocasiones inseguridad en sus miembros dependientes (hijos). CONSTRUCTIVA O DEMOCRÁTICA: definida como la autoridad en donde cada uno de sus miembros participa en la construcción de las normas, está basada en el ejemplo, en el prohibir acciones pero con razones, en evitar incoherencias. Se preocupa por entender las necesidades y características de las personas a las cuales se les impone la autoridad. Ésta suele ser el modelo ideal para la crianza de los hijos en el cual los padres son coherentes tanto con 28 las sanciones como en la forma de introyectar la disciplina y los acuerdos con sus miembros. Generando en ellos mayor claridad y confianza sobre lo que se quiere con ellos tanto como hijos como individuos de la sociedad. CAÓTICA: se caracteriza por la ambigüedad e inconsistencia. Al llevar a cabo una conducta, el miembro del grupo familiar no está seguro de la aprobación o rechazo de actitud, quedando un sentido de confusión y duda. Esta forma de autoridad puede trae como consecuencia rebeldía en los hijos los cuales llegan a un estado de no saber a quién obedecer ni por qué obedecer; además de mayores conflictos ante cualquier situación simple que requiera la intervención de los padres. PERMISIVA: es la caracterizada por la no presencia de las condiciones básicas de la autoridad. No se manifiestan normas, castigos y/o sanciones y no está presente la figura del padre y/o madre con autoridad, más sí como persona. La aplicación de la norma es evadida o dilatada; este tipo de autoridad también puede generar en los hijos otro tipo de dificultades como lo son la falta de aceptación frente a las normas que regulan la vida de los individuos tanto en sociedad como en la escuela y trabajo donde no se conocen límites ni fronteras de las acciones y cosas. Para ejercer la autoridad se requiere de normas definidas como las condiciones que se dan con anterioridad para aplicar una orden en la familia; son también entendidas como herramientas con las cuales los padres, adultos o responsables ejercen la autoridad y expresan el afecto hacia sus hijos. 29 Retomando la familia como sistema y como ésta tiende a mantenerse en el tiempo a través de sus propios límites y/o normas las cuales suelen cambiar sus características según el estado evolutivo o por factores externos que obliguen cambios en ella, se comprende la familia como aquella institución social por excelencia la cual pretende ser estable a lo largo del tiempo; bajo esta concepción sistémica de Berenstein25, se destacan las siguientes propiedades de la familia como sistema: TOTALIDAD: hace referencia a la no sumatividad de los miembros, ya que éstos son vistos no como la suma de partes del sistema, sino como miembros activos que modifican las condiciones a las cuales están expuestos; de igual forma se tiene en cuenta cómo el cambio o alteración de uno de ellos afecta directamente al otro. Allí se puede presenciar cómo el desempleo, la enfermedad, el duelo, entre otros hechos estresantes, afectan tanto al individuo que padece del infortunio como al resto de integrantes de la familia. HOMEÓSTASIS: a través de la homeostasis el sistema logra su estabilidad, estado de equilibrio, es una autorregulación extremadamente dinámica, la cual se conoce también con el nombre de metabolismo, concebido éste como el intercambio continuo de energía, materia, e información que tiene cada sistema para poder seguir viviendo, en tal sentido el sistema absorbe, transforma, conserva parte de lo absorbido y elimina el resto, manteniendo siempre su equilibrio. 25 BERENSTEIN, I. Op.cit., p. 42 30 EQUIFINALIDAD: cuando puede alcanzarse el mismo estado final, partiendo por diferentes caminos y/o alternativas iníciales. CALIBRACIÓN: mecanismo de estabilización, en el que la familia a través del hábito tiende a resolver sus problemas. Estas propiedades son las que permiten que la familia funcione y evolucione con el paso del tiempo, alcanzando sus propios objetivos en común y el desarrollo de sus miembros. La familia y su forma de organización también es vista con las siguientes funciones en la sociedad: FUNCIONES PSICOLÓGICAS: en la familia se vinculan lazos de amor, fraternidad y lealtad, así como también la protección y apoyo para los miembros, quienes logran experimentar desde niños dichos sentimientos que van creando en ellos una identidad determinada, fundamentada en la aceptación y amor familiar, las cuales le permitirán interactuar con otros en sociedad; si esta función falla lo más probable es que el niño o niña crezca con grandes vacíos de identidad, así como también baja autoestima, que facilitarán estados depresivos y cogniciones negativas sobre cualquier experiencia. Es por ello que “la familia ha sido descrita por algunos como un laboratorio donde se aprende a amar, compartir, cooperar, competir y disgustar”26 para poder enfrentarse serenamente a los nuevos retos establecidos por la sociedad. 26 MOLINA VÉLEZ, Beatriz María. El anciano y la familia en: seminario de investigación y experiencias de trabajo con viejos por un proceso de envejecimiento activo. Medellín, 1990., p. 5 31 FUNCIONES SOCIALES: “la familia debe tener una clara relación con la sociedad y asegurar la transmisión y continuidad de la cultura (…); los valores, las tradiciones, la ideología y las costumbres de un pueblo”27 con el fin de enriquecer y fundamentar la estructura mayor, en su caso la sociedad; puesto que “la familia no se puede estudiar aislada del contexto económico, social, y político, ya que su forma de organización está relacionada con las formas de producción y reproducción socio-cultural de los grupos humanos. Cambios en algunos de estos factores introducen elementos y rasgos de comportamiento nuevos en su composición, en su organización y/o en sus funciones”28 es decir, los grandes cambios evidenciados en la sociedad como lo son la modernización, urbanización, globalización y el modelo político, económico imperante (capitalista), exigen determinados roles y funciones que condicionan la vida del ser humano, además de reajustes en su vida social y familiar para poderse sostener dentro del sistema, sin ser excluidos. Partiendo de lo anterior la familia cumple con funciones sociales tanto en su interior, con sus miembros, como en el exterior con la sociedad. FUNCIONES BIOLÓGICAS: éstas por su parte se dividen en dos, primero está la satisfacción sexual de la pareja, y la procreación de los hijos, continuando con los cuidados de protección, alimentación, vestido y abrigo, que hay que brindarles, es decir, abastecerlos en sus necesidades básicas de supervivencia, junto con el sentido de autoprotección y preservación de su especie. 27 Ibíd., p.10 28 Familia y cambio en Colombia. Memorias del seminario – taller sobre familia. UNICEF. Ed. Litio, 1989., p. 92 32 Estas funciones son desempeñadas por cada tipo de familia la cual según su estructura y/o forma de organización se establecen en diferentes tipologías las cuales son: FAMILIA NUCLEAR: conformada por dos generaciones, padres e hijos; unidos por lazos de consanguinidad conviven bajo el mismo techo y por consiguiente desarrollan sentimientos más profundos de afecto, intimidad e identificación (…) FAMILIA EXTENSA O CONJUNTA: está integrada por una pareja con o sin hijos y por otros miembros como sus parientes consanguíneos ascendentes, descendientes y/o colaterales; recoge varias generaciones que comparten habitación y funciones (…) FAMILIA AMPLIADA: modalidad derivada de la anterior, en tanto permite la presencia de miembros no consanguíneos o convivientes afines, tales como vecinos, colegas, paisanos, compadres, ahijados. Comparten la vivienda y eventualmente otras funciones en forma temporal o definitiva; están ubicadas en el campo y barrios periféricos de las ciudades, caracterizándose por estrechos lazos de solidaridad y apoyo mutuo. FAMILIAS CON UN SOLO PROGENITOR O MONOPARENTALES O UNIPARENTALES: ocurre cuando en los casos de separación, abandono, divorcio, muerte o ausencia por motivos forzosos (trabajo, cárcel, etc.) de uno de los padres, el otro se hace cargo de los hijos y conviven; la relación de pareja que esto supone varía desde la cohabitación en fluctuaciones temporales, hasta vínculos volátiles ESTRUCTURA UNIPERSONAL O CICLO INDIVIDUAL U HOGAR UNIPERSONAL: corresponde a personas solas que no comparten la vivienda. Surge por opción o necesidad, independientemente de su situación afectiva, lo que no excluye el desarrollo de relaciones erótico-afectiva o de pareja y filiares (…).29 29 QUINTERO VELÁSQUEZ. Op. Cit., p. 19, 20 y 21. 33 Para que la familia logre los objetivos previstos se requiere que mantenga un equilibrio entre sus funciones y miembros quienes según su rango o estatus se desempeñan, apareciendo en el sistema social como un agente de control social, ejerciendo autoridad sobre las personas con el fin de generar adaptación, estabilidad y supervivencia durante todas las etapas del desarrollo de sus miembros, en especial durante el periodo crítico de la adolescencia, en el que el individuo carece de madurez y requiere una socialización con otras instituciones para consolidarse como actor social, consciente y responsable de sus actos; en esta etapa, la adolescencia, el individuo confronta sus valores ya que deja de lado la niñez para entrar en la adultez. El adolescente en general atraviesa una búsqueda de sí mismo y de su identidad; va de tendencias individuales a tendencias grupales, un comportamiento en el que busca uniformidad y una contención a tantos cambios; tiene necesidad de intelectualizar y fantasear, sufre crisis de actitudes sociales reivindicatorias y religiosas (…). Vive una separación progresiva de los padres; tiene muchas contradicciones en todas las manifestaciones de la conducta y del pensamiento y sufre de constantes fluctuaciones del estado de ánimo y del humor. Está en un proceso de adaptación a cambios físicos, intelectuales, sociales y emocionales, intentando desarrollar un concepto positivo de sí mismo, así como experimentar y crecer hasta conseguir su independencia. También está concentrado en desarrollar un concepto de identidad y de valores personales y sociales, así como en experimentar la aceptación social, la identificación y el afecto entre sus pares. El desarrollar enfoques positivos respecto de la sexualidad, que incluyan valores, consideración, placer, emoción y deseo dentro del contexto de unas relaciones cariñosas y responsables es otra de sus tareas en esta etapa de la vida, para finalmente llegar a ser plenamente conscientes del mundo social y político que les rodea, así como de su habilidad para afrontarlo y de su capacidad para responder de forma constructiva al mismo y poder establecer relaciones con adultos, en las que puedan tener lugar dichos procesos de crecimiento.30 Este período de transición es un tanto crítico y complejo al cual padres y adolescentes temen. Los padres porque en muchas ocasiones ignoran los 30 COBO OCEJO, Paloma. La depresión en los adolescentes. En Revista Mexicana de Orientación Educativa. Nº8, Marzo-Junio de 2006. [online] [citado: 20 de octubre de 2009; 08:50:23] http://www.remo.ws/revista/n8/n8-cobo.htm 34 cambios físicos y emocionales del hijo, sumado a ello el temor que representa el cómo acercarse sin ser rechazados y en los adolescentes porque temen el descontrol y más aún porque se sienten incomprendidos; viven en la ambivalencia de ser tratados en algunas ocasiones como adultos y en otras como niños. Actualmente ni la psicología y ninguna otra profesión ha elaborado una teoría donde se plantee el manejo o la superación de los comportamientos y/o cambios emocionales que se generan en la etapa de adolescencia; aun a los padres se les dificulta comprender que los hijos crecen y pueden pensar y actuar por si solos, o entender los cambios de carácter inexplicables e impredecibles, donde en ocasiones se sienten como si no conociesen a su hijo y pareciera como si fuera un nuevo u otro miembro de la familia; temen apoyarlo en su deseo de tener mayor independencia, ya que en algunas ocasiones éste opta por tomar posturas de grandeza en el que creen lo suficientemente maduros e inteligentes para afrontar todos los obstáculos que la vida le enfrenta; los padres sienten temor para apoyar a su hijo hacia un estado de independencia pensando en algunas ocasiones pueda caer en las drogas o el alcohol, olvidando así compartir con él y de su nueva etapa de crecimiento en la cual requiere nuevos valores y formas de ver la vida aceptadas tanto en familia como en sociedad. Según la Revista de Infancia, Adolescencia y Familia de Bienestar Familiar31, los códigos vinculares, como las formas de expresión, los intereses, las necesidades, el lenguaje y las ideas que sostienen la conducta del adolescente son encontradas y aprendidas en su ámbito familiar. Para ello, se destacan los siguientes patrones que repercuten en la dinámica familiar a partir del comportamiento del adolescente en su estado maduracional. 31 MENDIZABAL RJ, Anzures LB La familia y el adolescente. Rev Med Hosp Gen Mex 1999., p. 191- 197. 35  Aquel que se presenta cuando los padres intentan retardar el ciclo de vida de sus hijos, mientras que el adolescente intenta acelerar su propio proceso.  Una familia donde ambos padres, hijos e hijas adolescentes tratan de retardar el proceso maduracional.  Padres e hijos intentan acelerar sus ciclos de vidas y terminan demasiado rápido con las tareas y la naturaleza de los lazos interpersonales propios de la familia.  Los padres intentan acelerar los eventos propios del ciclo de vida y los hijos muy ansiosos a cerca de la independencia y separación intentan retardar su propio crecimiento y desarrollo. Estos patrones resaltan cómo enfrenta la familia y el adolescente ésta nueva etapa de sus vidas en la cual muchas veces tiende a ser forzada o retardada, por falta de madurez y/o negación ante los cambios que esto representa, dado a que el adolescente tiende a tener nuevas experiencias o conductas inapropiadas tanto para la familia como para la sociedad en general; “en términos de mortalidad o morbilidad juveniles se pueden citar: el consumo de sustancias químicas en exceso, la conducta sexual temprana se liga al aumento de embarazos precoces y a enfermedades sexuales transmisibles y conductas impulsivas y violentas son frecuentes a esta edad”.32 Durante la infancia, un estilo educativo culpabilizado y muy crítico, con bajo nivel de afecto por parte de los padres (sobre todo de la madre), acompañado de un alto grado de control, puede predisponer a la aparición de cuadros depresivos en la edad adulta. Distintas enfermedades, entre otras la depresión, suelen ir precedidas de un aumento de sucesos vitales estresantes. La pérdida del empleo, un fallecimiento, una separación o incluso otros factores externos pueden ser una fuente importante de estrés. La mayoría de estos acontecimientos ocurren en el seno de la familia. Asimismo tener la vivencia de que nuestra familia no ejerce adecuadamente su función de apoyo material y 32 SILBER, Tomas J. MUNIST, Mabel M. Manual de Medicina de la adolescencia. Organización Panamericana de la Salud 1992. Organización Mundial de la Salud. Washington., p. 428 36 afectivo puede favorecer la aparición de un cuadro depresivo. Principalmente la falta de afecto o confianza en el cónyuge constituyen un factor de riesgo de aparición y evolución de síntomas depresivos.33 Desde la infancia se comienzan a adoptar diferentes posturas de comportamiento de acuerdo al nivel de educación, afecto, entorno familiar y otros aspectos relacionados con la psicológica y/o corporal que al paso de los años en la adolescencia se reafirman definiendo su personalidad y por ende ser independiente y autónomo en la toma de sus propias decisiones; así sea criticado y juzgado constantemente por el mundo adulto donde sufre confrontaciones y desequilibrios debido a los diversos cambios dinámicos que generan día a día en su maduración. “Cabe agregar que todos los cambios por los que pasa el adolescente surgen del hecho de la inestabilidad emocional propia de la edad, con variaciones en su autoestima, hacen a la adolescencia de por sí una etapa de riesgo, los ensayos y las experiencias permanentes de los jóvenes realizan a fin de definir si identidad y estructurar su personalidad lo pueden expones al fracaso, que si es reiterado los hace vulnerables”.34 La depresión, el más frecuente de todos los trastornos mentales, “afecta a hombres y a mujeres de cualquier edad y clase social, aunque las mujeres, y las personas en ciertos periodos del ciclo vital (adolescencia, menopausia y andropausia, y en general los periodos de crisis o cambios importantes) parecen ser las más afectadas.”35 Históricamente la depresión siempre ha estado presente en hombres, mujeres y niños. Una de las primeras referencias de la que se tiene constancia es “la Ilíada de Homero, que describe con el término manís (manía) la cólera de Aquiles tras serle arrebatada la doncella 33 REVUELTA, Ignacio; CS Rafael Alberti. GTD en salud mental. SoMaFYC. Depresión y Entorno Familiar. Sección: psiquiatría. [online] [citado: 23 junio de 2009; 04:30:17] 34 GUTIÉRREZ, Dulanto. El Adolescente. Ed. Mc Graw Hill, Interamericana de Autores. México. 2000., p.1322 35 Consultoría Internacional sobre Depresión para las Comunidades de Habla Hispana (CISD). [online] [citado: 14 de Agosto de 2009; 02:35:25] 37 Briseida… no obstante el primero en elaborar una teoría coherente sobre las relaciones de los estados anímicos extremos fue Areteo de Capadocia en el siglo I a. de C. quien entendía la melancolía y la manía como las dos caras de la misma moneda, los estados tranquilo y agitado, respectivamente, del mismo proceso morboso”.36 Actualmente se tiene en cuenta los siguientes parámetros para su diagnóstico: Afecto: se puede encontrar tristeza, deseos de llorar, disminución de la reactividad a eventos externos, pérdida de placer e interés por actividades usuales placenteras, baja autoestima, apatía y sensación de vacío (…). Pensamiento y cognición: disminución de la concentración, baja productividad, enlentecimiento del pensamiento y del lenguaje, dificultad para tomar decisiones, culpa inapropiada (…). Manifestaciones somáticas: en los depresivos se encuentra insomnio, hipersomnia, disminución o aumento del apetito con sus consecuencias respectivas con el peso, disminución de la actividad sexual, disminución de la vitalidad, fatigabilidad, disminución de la energía. Por otra parte, una serie de quejas somáticas como dolores de cabeza, espalda y de otras partes del cuerpo.37 La depresión es un trastorno afectivo, entendido éste como “una alteración del estado del ánimo”,38 el cual es producido por factores multicausales; es decir, sus causas pueden ser biológicas, psicológicas o sociales: en las biológicas “las investigaciones dan cuenta de la asociación de bajos niveles de serotonina 36 CHINCHILLA MORENO, Alfonso. La depresión y sus mascaras: aspectos terapéuticos , ed. Panamericana , 2008 pág. 20 37 GÓMEZ RESTREPO, Carlos, HERNÁNDEZ BAYONA, Guillermo. Fundamentos de la psiquiatría clínica: niños adolescentes y adultos 1ª ed. Centro Editorial Javeriano., p. 409 38 Ibíd., p.404 38 (…) la función principal aparente de la serotonina es regular nuestras reacciones emocionales. Por ejemplo somos más impulsivos, y nuestros estados de ánimo varían más ampliamente, cuando nuestros niveles de serotonina están bajos (…) esto permite que otros neurotransmisores oscilen más ampliamente, se desregulen y contribuyan a las irregularidades del estado del ánimo, incluida la depresión”.39 En las psicológicas se tienen en cuenta sucesos de vida estresantes a los que estuvo expuesto el individuo; cabe resaltar como “un 60 y un 80% del origen de la depresión podía atribuirse a experiencias psicológicas. El estrés y los traumas se encuentran entre las contribuciones más sorprendentes a la etiología (estudio de las causas de las enfermedades) de los trastornos psicológicos”40 y por último se tiene en cuenta la dimensión social41, en esta última influyen diversos factores como: el estado civil ( la depresión se presenta con más frecuencia en personas cuyo estado civil es separado, soltero y divorciado); el sexo (según la epidemiología psiquiátrica la depresión se presenta más en hombres que en mujeres en una relación de 2 a 1) y la condición socioeconómica (la condición socioeconómica baja se presenta como un riesgo para padecer del trastorno, debido a que el individuo tiende a preocuparse más por su sostenimiento). En la actualidad las problemáticas a nivel social y familiar que tienden a complejizarse cada vez más y ponen en riesgo la salud mental de los seres humanos; por ello es necesario que el Trabajador Social no esté ajeno a esta realidad, que constantemente atenta contra la estabilidad psicosocial de las personas y por ende la estructura familiar como sistema. “Todo campo de acción profesional se estructura con ciertos imperativos sociales que plantean como necesario un tipo de práctica determinada. Dichos imperativos sociales se estructuran a partir de los obstáculos que surgen del proceso de producción y reproducción de la vida social, derivados de las contradicciones estructurales 39 BARLOW, David H. Psicopatología. 3 ª ed. Thompson, 2003., p. 226 40 Ibíd., p. 228 41 CHINCHILLA MORENO. Op. cit., p. 94. 39 que caracterizan a cada sociedad”42. Es allí, donde el trabajo social se introyecta en campo específico de la salud mental, para atender la demanda social existente e intervenirla; partiendo de reconocer la salud mental como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Está relacionada con la promoción del bienestar, la prevención de trastornos mentales y el tratamiento y rehabilitación de las personas afectadas por dichos trastornos”43. El trabajador Social está llamado a incorporarse a este tipo de intervenciones donde no sólo está en juego la integridad del paciente sino también la estabilidad del grupo familiar y social, donde cada persona tiene la necesidad y capacidad para relacionarse con otras personas, con la familia y con el entorno social que la rodea, teniendo un buen vínculo con el otro, en pocas palabras, que su comportamiento y relaciones interpersonales estén estables y adecuadas, logrando así, un equilibrio emocional tanto en su interior como en su interacción social. En esta importante labor es necesario identificar las características y la dinámica al interior de la familia, tales como son sus necesidades, situaciones patológicas, recursos, valores, educación y todos aquellos aspectos que sirvan como estrategia para el estudio y tratamiento no sólo del paciente sino también de todos los integrantes del núcleo familiar. La Labor del Trabajador Social en el Hospital Mental de Antioquia se centra principalmente en 3 acciones fundamentales: Acciones Promocionales: parte inicialmente de tareas educativas dirigidas a la familia “encaminadas a un mejor conocimiento de sí misma y de sus funciones, que le permitan con una adecuada información darse cuenta de sus posibilidades y riesgos, constituyen una labor de promoción de salud mental y 42 GARCÍA SALORD, Susana. Especificidad y rol en trabajo social. Ed. Lumen Hvmanitas, 1998., p. 17 43 OMS. Temas de salud. Salud Mental. En Organización Mundial de la Salud. [online] [citado: 29 agosto de 2009; 10:14:09] http://www.who.int/topics/mental_health/es/- 40 asimismo de prevención primaria inespecífica”44. La intervención en esta actividad también se le brinda a la comunidad como campo de influencia al paciente en su recuperación. Acciones preventivas: dirigidas “tanto al fortalecimiento inespecífico de la personalidad, como a la prevención específica del riesgo, las acciones estarán fundamentalmente centradas en la prevención del ajuste y la inestabilidad familiar, en la preparación para encarar la problemática psicosocial determinada por los ciclos vitales”45. Para ello es importante detectar cualquier tipo de patología (alcoholismo, drogadicción, violencia intrafamiliar, etc.) oportunamente con el fin de brindar un tratamiento eficaz; sin olvidar el acompañamiento no sólo de la familia sino de la comunidad en general. Acciones de rehabilitación: “la intervención terapéutica, con la familia como unidad de tratamiento, está indicada cuando después de una cuidadosa evaluación de la unidad familiar, de su funcionalidad o disfuncionalidad y de sus niveles de satisfacción y bienestar, se considera que su insatisfacción y malestar son factores básicos del trastorno sintomático de uno de sus miembros, que puede estar expresando así el sufrimiento del sistema”46. Una rehabilitación basada en la adaptación del paciente a su familia, su trabajo, sus amigos, a la comunidad y principalmente en su estado psico-afectivo, donde no sólo participa el trabajador social sino todo el equipo interdisciplinario; así el proceso de mejoramiento del paciente comienza desde que ingresa al hospital, se desarrolla a lo largo del tratamiento tanto con medicamentos y un trabajo conjunto familia o paciente, hasta el logro de la independencia del joven hospitalizado en el equilibrio pleno y armónico de su vida. 44 FERRER, C: Psiquiatría comunitaria: Tratado de psiquiatría. Arán Ediciones S.A. Madrid, 2000., p. 136. 45 BECERRA DE LEDESMA, Rosa: Elementos Básicos para el Trabajo Social psiquiátrico. Ed. ECRO. Argentina, 1972., p. 136. 46 RAYMUNDO, Macías. REV. Un modelo de evaluación en terapia familiar., p. 177. 41 Dentro del quehacer del trabajador social y el papel que desempeña dentro del campo de la salud mental, es de vital importancia destacar las funciones que se requieren desarrollar con las familias en el proceso de acompañamiento, cohesión e integración de todos los miembros del mismo a partir de la Terapia Familiar. “La Terapia Familiar es un enfoque que transforma las pautas interactivas disfuncionales entre individuos y fuerzas sociales significativas en la vida de una persona”47; llamemos “fuerzas sociales” al ambiente social en el que hace parte la familia, amigos, vecinos y todas aquellas personas que repercuten de una u otra forma en la salud mental del paciente. Este tipo de intervención ha recibido aportes valiosos desde la teoría general de sistemas a partir del creador Ludwig Von Bertanlaffy donde enfatiza a la familia en un sistema social especialmente significativo para entender el funcionamiento humano y promover el cambio. Si el individuo hace parte de ese sistema familiar organizado, nunca será totalmente independiente y podrá ser comprendido solamente en su contexto. Como un todo organizado que parte fundamentalmente en la recuperación y transformación de nuevas formas de relación. 47 Terapia Familiar: el tratamiento de elección para los adolescentes. España. 1989., p.15. 42 5. MARCO LEGAL Partiendo de denominar la enfermedad mental como afecciones o síndromes psíquicos y conductuales opuestos a la de los propios individuos48 que deteriora sustancialmente la salud mental, se reconoce además como la persona con enfermedad mental se define como aquella que requiere cuidado, tratamiento o control para su propia protección y la protección de otros, según la gravedad de los síntomas, debido a que algunos de estos requieren de especial cuidado y tratamiento por que algunos de los individuos son incapaces de manejar su propia persona y/o sus asuntos personales, la enfermedad mental es un trastorno que requiere que tanto la familia como el Estado se hagan partícipes en la vida del enfermo, con la clara finalidad de fortalecer en él, las capacidades y necesidades requeridas en el sistema como población vulnerable, incluyendo su bienestar y desarrollo como individuo integro dentro de la sociedad. Sin embargo, se debe hacer claridad que al hablar de discapacidad no desmerita o reduce a los enfermos mentales como seres humanos incapaces de realizar alguna actividad; no obstante, las personas con un trastorno mental deben recibir otro tipo de trato y atención para lograr mayor productividad y mejor desempeño de sus roles y funciones establecidas en sociedad. Desde una esfera internacional, las normas uniformes de la O.N.U. (Organización de Naciones Unidas) con respectivo a la salud definen:49 48 JIMÉNEZ, HEIDI V.; VÁSQUEZ, JAVIER El derecho internacional, instrumento esencial para la promoción de la salud mental en las Américas. En Revista Panamericana de Salud Publica vol.9 no.4 Washington Apr. 2001[online] [citado 5 de Agosto de 2009; 08:05:10] < http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1020-49892001000400016&script=sci_arttext > 49 Comité Consultivo Nacional para personas con discapacidad. En Ministerio de Protección Social República de Colombia [online] [citado 28 de junio de 2009; 10:50:45] < http://www.minproteccionsocial.gov.co/discapacidad/salud.html > 43 Los estados deben asegurar la prestación y atención médica eficaz para las personas con discapacidad, así mismo asegurar la prestación de servicios de rehabilitación a fin de lograr alcanzar y mantener un nivel óptimo de autonomía y movilidad de dichas personas haciendo ejercer en ellos sus derechos; dado a que todos los seres humanos tienen derecho a gozar de un buen estado físico y mental, es decir, de un entorno saludable e independiente para desarrollar todas sus capacidades de manera digna e integral. En las personas con discapacidad este derecho significa la posibilidad de acceder de manera eficiente y oportuna a los servicios de salud, sin ningún tipo de discriminación por motivo de la discapacidad. Se destaca además como en Colombia, por la falta de recursos y efectividad de las de las políticas públicas y/o sociales los procesos de recuperación, rehabilitación laboral y emocional de la persona con discapacidad no se logran brindar de manera eficiente con el fin de que éste pueda insertarse en familia y sociedad. En el cual su responsabilidad de brindarle atención a los discapacitados desde un ámbito integral, queda limitado al no potencializar de manera eficiente sus diferentes esferas como ser humano, puesto que se atiende al enfermo mental sólo en la crisis y se pretende además estabilizarlo solo con los medicamentos psiquiátricos dejando de lado la oportunidad de lograr modificar y/o mejorar las condiciones sociales detonantes o estimulantes de sus estados críticos. A partir de la Constitución de 1991 y de la Ley 100 de 1993 se creó en Colombia el Sistema General de Seguridad Social y Salud. Con este Sistema, se busca lograr un servicio de salud más solidario y equitativo entre todos los ciudadanos, y que los que tienen mayores ingresos, subsidien a los menos favorecidos. Con base en este criterio es que encontramos que los servicios de salud de prestan a través de las Administradoras del Régimen Contributivo, que es el caso de las EPS o del Régimen Subsidiado, mediante las ARS. http://www.minproteccionsocial.gov.co/discapacidad/eps2.pdf 44 Las personas con discapacidad son una población vulnerable, y por lo tanto, su acceso a los servicios de salud debe ser una prioridad para los alcaldes y los gobernadores, que son los que focalizan los recursos en salud, según lo señalado en la Ley 715 de 2002. La Ley 361 de 1997 señala que las personas con discapacidad deben estar identificadas como tales en el carné de afiliación al Sistema de Seguridad en Salud, que les servirá para reclamar sus derechos específicos. Este carné debe indicar el tipo de discapacidad que posee la persona, si es física, psíquica o sensorial. (Resolución 02178 de 1998) Igualmente, es importante recordar que el Comité Nacional para la Protección del Menor Deficiente- (Decreto 2737 de 1989, Titulo 7 Capítulo 2 artículos 229 y 230) está encargado de prevenir y detectar las deficiencias en los menores y dar subsidios familiares para el acceso a los servicios de salud de estos menores50. Retomando un ámbito macro, la Declaración de los Derechos del enfermo Mental constituyó la primera invocación de las Naciones Unidas para que se adoptaran medidas para la protección este tipo de personas en el plano nacional e internacional. En el cual a partir de lo estipulado en 1991, la Asamblea General aprobó los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental Estos principios se consideran el estándar internacional más completo y detallado que protege a las personas con discapacidad mental y constituyen una guía importante para los Estados en la tarea de evaluar los sistemas de salud mental y sus prácticas expuestos a continuación. 50 Ibíd. http://www.minproteccionsocial.gov.co/discapacidad/715.doc http://www.secretariasenado.gov.co/leyes/L0361_97.HTM http://www.idsn.gov.co/resoluciones/98/RES021781998.htm http://www.secretariasenado.gov.co/leyes/C_MENOR.HTM http://www.secretariasenado.gov.co/leyes/C_MENOR.HTM 45 PRINCIPIO 1 Libertades fundamentales y derechos básicos 1. Todas las personas tienen derecho a la mejor atención disponible en materia de salud mental, que será parte del sistema de asistencia sanitaria y social. 2. Todas las personas que padezcan una enfermedad mental, o que estén siendo atendidas por esa causa, serán tratadas con humanidad y con respeto a la dignidad inherente de la persona humana. 3. Todas las personas que padezcan una enfermedad mental, o que estén siendo atendidas por esa causa, tienen derecho a la protección contra la explotación económica, sexual o de otra índole, el maltrato físico o de otra índole y el trato degradante. 4. No habrá discriminación por motivo de enfermedad mental. Por "discriminación" se entenderá cualquier distinción, exclusión o preferencia cuyo resultado sea impedir o menoscabar el disfrute de los derechos en pie de igualdad. Las medidas especiales adoptadas con la única finalidad de proteger los derechos de las personas que padezcan una enfermedad mental o de garantizar su mejoría no serán consideradas discriminación. La discriminación no incluye ninguna distinción, exclusión o preferencia adoptada de conformidad con las disposiciones de los presentes Principios que sea necesaria para proteger los derechos humanos de una persona que padezca una enfermedad mental o de otras personas. 5. Todas las personas que padezcan una enfermedad mental tendrán derecho a ejercer todos los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales reconocidos en la Declaración Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y otros instrumentos pertinentes, tales como la Declaración de los Derechos de los Impedidos y el Conjunto de Principios para la protección de todas las personas sometidas a cualquier forma de detención o prisión. 6. Toda decisión de que, debido a su enfermedad mental, una persona carece de capacidad jurídica y toda decisión de que, a consecuencia de dicha incapacidad, se designe a un representante personal se tomará sólo después de una audiencia equitativa ante un tribunal independiente e imparcial establecido por la legislación nacional. La persona de cuya capacidad se trate tendrá derecho a estar representada por un defensor. Si la persona de cuya capacidad se trata no obtiene por sí misma dicha representación, se le pondrá ésta a su disposición sin cargo alguno en la medida de que no disponga de medios suficientes para pagar dichos servicios. El defensor no podrá representar en las mismas actuaciones a una institución psiquiátrica ni a su personal, ni tampoco podrá representar a un familiar de la persona de cuya capacidad se trate, a menos que el tribunal compruebe que no existe ningún conflicto de intereses. Las decisiones sobre la capacidad y la necesidad de un representante personal se revisarán en los intervalos razonables previstos en la legislación nacional. La persona de cuya capacidad se trate, su representante personal, si lo hubiere, y cualquier otro interesado tendrán derecho a apelar esa decisión ante un tribunal superior. 7. Cuando una corte u otro tribunal competente determine que una persona que padece una enfermedad mental no puede ocuparse de sus propios asuntos, se 46 adoptarán medidas, hasta donde sea necesario y apropiado a la condición de esa persona, para asegurar la protección de sus intereses. PRINCIPIO 2 Protección de menores Se tendrá especial cuidado, conforme a los propósitos de los presentes Principios y en el marco de la ley nacional de protección de menores, en proteger los derechos de los menores, disponiéndose, de ser necesario, el nombramiento de un representante legal que no sea un miembro de la familia. PRINCIPIO 3 La vida en la comunidad Toda persona que padezca una enfermedad mental tendrá derecho a vivir y a trabajar, en la medida de lo posible, en la comunidad. PRINCIPIO 4 Determinación de una enfermedad mental 1. La determinación de que una persona padece una enfermedad mental se formulará con arreglo a normas médicas aceptadas internacionalmente. 2. La determinación de una enfermedad mental no se efectuará nunca fundándose en la condición política, económica o social, en la afiliación a un grupo cultural, racial o religioso, o en cualquier otra razón que no se refiera directamente al estado de la salud mental. 3. Los conflictos familiares o profesionales o la falta de conformidad con los valores morales, sociales, culturales o políticos o con las creencias religiosas dominantes en la comunidad de una persona en ningún caso constituirán un factor determinante del diagnóstico de enfermedad mental. 4. El hecho de que un paciente tenga un historial de tratamientos o de hospitalización no bastará por sí solo para justificar en el presente o en el porvenir la determinación de una enfermedad mental. 5. Ninguna persona o autoridad clasificará a una persona como enferma mental o indicará de otro modo que padece una enfermedad mental salvo para fines directamente relacionados con la enfermedad mental lo con las consecuencias de ésta. 47 PRINCIPIO 5 Examen médico Ninguna persona será forzada a someterse a examen médico con objeto de determinar si padece o no una enfermedad mental, a no ser que el examen se practique con arreglo a un procedimiento autorizado por el derecho nacional. PRINCIPIO 6 Confidencialidad Se respetará el derecho que tienen todas las personas a las cuales son aplicables los presentes Principios a que se trate confidencialmente la información que les concierne. PRINCIPIO 7 Importancia de la comunidad y de la cultura 1. Todo paciente tendrá derecho a ser tratado y atendido, en la medida de lo posible, en la comunidad en la que vive. 2. Cuando el tratamiento se administre en una institución psiquiátrica, el paciente tendrá derecho a ser tratado, siempre que sea posible, cerca de su hogar o del hogar de sus familiares o amigos y tendrá derecho a regresar a la comunidad lo antes posible. 3. Todo paciente tendrá derecho a un tratamiento adecuado a sus antecedentes culturales. PRINCIPIO 8 Normas de la atención 1. Todo paciente tendrá derecho a recibir la atención sanitaria y social que corresponda a sus necesidades de salud y será atendido y tratado con arreglo a las mismas normas aplicables a los demás enfermos. 2. Se protegerá a todo paciente de cualesquiera daños, incluida la administración injustificada de medicamentos, los malos tratos por parte de otros pacientes, del personal o de otras personas u otros actos que causen ansiedad mental o molestias físicas. 48 PRINCIPIO 9 Tratamiento 1. Todo paciente tendrá derecho a ser tratado en un ambiente lo menos restrictivo posible y a recibir el tratamiento menos restrictivo y alterador posible que corresponda a sus necesidades de salud y a la necesidad de proteger la seguridad física de terceros. 2. El tratamiento y los cuidados de cada paciente se basarán en un plan prescrito individualmente, examinado con el paciente, revisado periódicamente, modificado llegado el caso y aplicado por personal profesional calificado. 3. La atención psiquiátrica se dispensará siempre con arreglo a las normas de ética pertinentes de los profesionales de salud mental, en particular normas aceptadas internacionalmente como los Principios de ética médica aplicables a la función del personal de salud, especialmente los médicos, en la protección de personas presas y detenidas contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, aprobados por la Asamblea General de las Naciones Unidas. En ningún caso se hará uso indebido de los conocimientos y las técnicas psiquiátricos. 4. El tratamiento de cada paciente estará destinado a preservar y estimular su independencia personal. PRINCIPIO 10 Medicación 1. La medicación responderá a las necesidades fundamentales de salud del paciente y sólo se le administrará con fines terapéuticos o de diagnóstico y nunca como castigo o para conveniencia de terceros. Con sujeción a las disposiciones del párrafo 15 del principio 11 infra, los profesionales de salud Mental sólo administrarán medicamentos de eficacia conocida o demostrada. 2. Toda la medicación deberá ser prescrita por un profesional de salud mental autorizado por la ley y se registrará en el historial del paciente.51 Los Principios establecen que las personas con enfermedad mental tienen derechos y libertades fundamentales reconocidos en las declaraciones y convenciones generales de derechos humanos en el cual se les brinda protección y mayor amparo; pero actualmente es visto como los índices de 51 Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental. Adopción: asamblea general de la ONU, Resolución 46/119, 17 de diciembre de 1991[online] [citado 28 de junio de 2009; 14:30:45] 49 enfermos mentales aumentan cada vez más, en el que las instituciones competentes para dicha atención cuentan con escasos e ineficientes recursos que impiden mayor cobertura para la población por ello es importante reforzar la ayuda que brida el gobierno y obtener mayor respaldo de este y de entidades privadas para mejorar dicha atención puesto que se parte de la idea de que son personas con derechos que tienden a ser estigmatizadas, y marginadas constantemente en sociedad. En el que afecta física y psicológicamente a la persona es por ello que no hay que “poner en duda que necesitamos de otros y que otros nos necesitan. Lo que constituye el requerimiento de seguridad por respaldo social”52. Ese respaldo social se basa básicamente en una mejor atención de calidad, la accesibilidad a dichos cuidados, la protección de los derechos civiles y la protección y promoción de derechos en otras áreas. 52 PAUCHARD, HÉCTOR.; PAUCHARD, PAULINA. Reglas para Mantener y Mejorar la Salud Mental. En avances en relaciones humanas [online] [citado de Agosto de 2009; 08:05:10] http://www.relaciones-humanas.net/saludm.html http://www.relaciones-humanas.net/saludm.html 50 6. MARCO HISTÓRICO A través de lo largo de historia los enfermos mentales han pasado por diferentes etapas no siendo unas menos discriminantes que otras, en las que su modelo de atención para ser abordados han hecho posible que la concepción de estos cambie y evolucione con el tiempo, donde la mirada del “loco”, “poseído” o “inadaptado” que se tenía antes han sido superadas; por “el enfermo mental” pero no borradas del imaginario colectivo del individuo; en el que su tratamiento ha pasado tanto por las manos de la iglesia como de la medicina moderna. Desde 1875 hasta el presente, nuestro “loco” o “enfermo mental” ha tenido un manejo asistencial, en la que siempre se ha tratado de “aislarlo” o “encerrarlo”, a través de asilos, casas de caridad y/o instituciones psiquiatras. Para comprender mejor su evolución se distinguen las siguientes etapas o modelos acordados en sociedad para su tratamiento que van desde 189253 etapa caritativa en las que los ricos se organizan y trasladan a estas personas a cárceles o casas de beneficencia, de 1892 a 1914, la atención humanitaria se basaba en una orden moral interna pero aun consistía en intentar al “loco” sin brindar otro tipo de ayuda, (“etapa asilar”), de 1915 a 1950 se introduce el trabajo terapéutico, sedante y quirúrgico respaldado por los alienistas enfermeras y hermanas de la caridad (“la institución manicomial y campo del alienista”) de 1951 a 1969 surgen métodos Neuroquirúrgicos, se arraiga la concepción de que la enfermedad mental es un trastorno del cerebro. Época de más expansión de la atención psiquiátrica en Antioquia, donde se caracteriza por tener un ambiente hospitalario, pero aún con carácter asilar. Se inicia actividades de asistencia social muy superficiales, como también actividades ocupacionales, la psiquiatría configura progresivamente su 53 DE LOS RIOS, Alfredo. Un siglo de Psiquiatría en Antioquia. Boletín Comité de Historia de la Medicina, Vol. 3 No. 1. Universidad de Antioquia, Medellín 1981., p. 8-27. 51 identidad como especialidad médica. (“la institución neuro-psiquiatrica”) de 1970 en adelante se consolida el carácter hospitalario y la atención psiquiátrica con servicio de hospitalización, consulta externa y asistencia medico quirúrgica, la ideología psiquiátrica se enriquece con las diversas corrientes de la psiquiatría norteamericana y coexisten diferentes concepciones, desde las predominantes organicistas hasta las tendencias de orientación psicodinámica con tratamientos terapéuticos biológicos, electro convulsivo y psicofarmacológicos; se mejora lentamente las actividades de trabajo social y se desarrolla la docencia y entrenamiento de residentes. Para comprender mejor la evolución del tratamiento de los pacientes psiquiátricos se resaltan las siguientes etapas:54 de 1920 a 1937 los tratamientos se basaban en aislar a los pacientes en el que se utilizan esposas y sacos de fuerza; así como también sedantes. De 1950 a 1955. Se da una época de transformación de los tratamientos anteriores y se inician nuevos métodos neumoterapia, psicoterapia y psicocirugía, se intensifica la organización en materia estadística y trabajo social y se introducen nuevos medios de diagnóstico, electroencelografía, radiología y psicodiagnóstico de Rorschach. Y en 1955 en adelante se inicia el trato humano al paciente, e incorporación de equipos terapéuticos y profesionales del área social, los cuales permitieron superar en un tanto el servicio asilar en el que el paciente permanece durante meses o años “encerrado” pasando a ser mirando como parte de un todo, el cual tiene derechos y deberes y por lo tanto puede y debe convivir con su familia y disfrutar del entorno social que lo rodea. Para tratar este tipo de personas “El 13 de abril de 1878 mediante acuerdo de la misma fecha, la Corporación Municipal de Medellín dispuso la creación de un "Hospital para locos" que comenzó a funcionar en diferentes casas alquiladas 54 Historia. Empresa Social del Estado Hospital Mental de Antioquia. [online] [citado: 15 de diciembre de 2009; 13:20:50] http://www.homo.gov.co/html/inte.asp?sec=2&pag=1 52 del municipio de Medellín”55 y diez años más tarde a través de la ordenanza No. 24 paso a llamarse manicomio departamental, en 1970 mediante la ordenanza 12 fue denominado establecimiento público del orden Departamental con autonomía administrativa, patrimonio propio y presupuesto descentralizado. Y el año de 1994 se transformó en Empresa Social del Estado, mediante la ordenanza número 17 del 02 de diciembre de 1994. En mayo de 2006 abrió una nueva sede de atención ambulatoria en Medellín ubicada en el Centro Comercial Almacentro local 246 para la prestación de servicios de consulta externa en psiquiatría general, psiquiatría infantil, neurología, psicología, neuropsicología y terapia grupal para pacientes con trastornos psiquiátricos, terapia de apoyo para pacientes y sus familias y programas de prevención de la enfermedad y promoción de la salud mental para grupos, empresas e instituciones. Así mismo es nueva sede presta servicio farmacéutico especializado en psiquiatría con venta al público en general. En diciembre del año 2007 la E.S.E. Hospital Mental de Antioquia certifica sus procesos del sistema integrado de gestión en la norma técnica colombiana de gestión pública 1000. Convirtiéndose en el primer hospital público certificado en dicha norma; se resalta entonces como a lo largo de la historia el paciente psiquiátrico asido asistido con nuevos y mejores tratamientos los cuales han logrado “mejorar sus condiciones de vida”; pero se reconoce además como las intervenciones actuales requieren más trabajo e intervención en el área social y familiar las cuales logran desestabilizar al paciente a pesar de llevar un correcto tratamiento farmacológico. 55 Ibíd. 53 7. DISEÑO METODOLÓGICO 7.1 ENFOQUE Partiendo de la idea que la investigación cualitativa permite describir, comprender e interpretar los fenómenos a través de las percepciones y significados producidos por las experiencias de los participantes, la investigación a realizar se orienta en el enfoque cualitativo, puesto que resalta las experiencias de cada individuo, donde el mundo social se crea y se transforma a partir de sus propias realidades. Realidades que merecen ser vistas e interpretadas desde una esfera social, ya que el ser humano es en esencia social y es la interacción con su exterior la que lo fundamenta en conocimientos y habilidades necesarias para su correcto desenvolvimiento en la sociedad, donde se toma la familia como primera institución social a la cual pertenece el individuo para fundamentarse como ser humano social, ya que allí se aprende a amar, compartir, disgustar e interactuar con los demás donde esta relación se da y se comprende según las particularidades de cada individuo, familia y sociedad. Las cuales serán comprendidas e interpretadas para concluir certeramente sobre la relación existe entre la aparición de la depresión de adolescentes con relación a su entorno socio familiar. Además de ello, este enfoque permite determinar cómo a través de los modelos empleados por cada familia para facilitar la vida y supervivencia de sus miembros, pueden repercutir directamente con la aparición del trastorno anímico, para este caso la depresión. 54 7.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN 7.2.1 Explicativa: Debido a que en la investigación a desarrollar, se determinará si existe una relación directa entre la interacción del individuo con su entorno socio familiar para la aparición de la depresión; además de ello se describirá el rol del trabajador social en el proceso de recuperación y estabilización de los pacientes, los cuales están inmersos en una realidad que es necesaria comprender e interpretar a partir de cada particularidad o experiencia vivida con el fin de que se den modificaciones que favorezcan la estabilidad de los pacientes. 7.3 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN 7.3.1 No experimental: Puesto que el propósito se centra en observar fenómenos en su estado y contexto natural, para luego analizarlo, no constituyéndose así situaciones, sino observar las ya existentes, a partir de recolección de datos que se centrarán en la entrevista, las experiencias vividas, rastreo documental (historias clínicas de pacientes con depresión del Hospital Mental de Antioquia). 7.4 UNIDAD DE ANÁLISIS Como unidades de análisis se identifican las siguientes: Entorno socio familiar, Rol del Trabajador Social, Depresión, Tratamiento. 7.4.1 Entorno Socio familiar: comprendiendo que el entorno es el ambiente 55 que rodea una realidad, la familia el núcleo o epicentro donde se forma el individuo, y la sociedad un conjunto de individuos que comparten una cultura y que se relacionan entre sí podemos decir que la familia y la sociedad son dos sistemas sociales encargados de estructurar y/o educar al individuo, el cual a partir de sus percepciones, va construyendo su propia realidad; la cual para esta investigación se retoma y reconoce desde la particularidad para dar respuesta concreta sobre si existe tal relación del entorno socio familiar con la aparición de la depresión en pacientes adolescentes hospitalizados en el HOMO (Hospital Mental de Antioquia). De igual forma se toma como unidad de análisis el entorno socio familiar puesto que se reconoce como una de las necesidades primordiales que tiene el ser humano desde su nacimiento es la necesidad de pertenecer a un grupo familiar, el cual le permite socializarse y adquirir valores y principios específicos, que lo caracterizan como persona, donde no se desconoce cómo el entorno (sociofamiliar) va tomando importancia en el ser humano, de tal forma, que una situación que ocurra dentro de alguno de los dos sistemas (familia/sociedad) afecta en algún grado la estabilidad emocional del individuo. 7.4.2 Rol del Trabajador social: Reconociendo que el trabajo social promociona los principios de los derechos humanos, la igualdad, y justicia social, por medio de teorías sociales que facilitan la compresión de la realidad del individuo y de los sistemas sociales, su rol específicamente se centra en la resolución de problemas sociales, y en generar un cambio social a través de la autonomía de las personas, y de sus relaciones tanto humanas como en su contexto. El rol del trabajador social se toma como unidad de análisis dado que permite acercarse al paciente desde su esfera social, reconociéndolo como persona 56 que está inmersa en una familia y sociedad, la cual en la mayoría de veces necesita de una atención no sólo biológica, aportándole medicamentos para la estabilización de su enfermedad mental, sino además de ello un apoyo y/o orientación en cuanto a la forma de manejar los conflictos derivados de su trastorno, en donde el trabajador social es un sujeto con capacidades y fortalezas para la atención de dichos casos, los cuales se tendrán en cuenta en esta investigación no sólo para describir su rol, sino además para dar respuesta oportuna a la pregunta investigativa, ya que el trabajo social actualmente ha innovado en sus diferentes modelos de intervención que dan frente a problemáticas actuales, para el caso en la salud mental donde se reconoce tanto al paciente con sus intereses y necesidades humanas, las cuales requieren ser satisfechas y adoptadas a su medio social, como su enfermedad mental que en muchas ocasiones no es sinónimo de incapacidad frente la vida, sino falta de oportunidades, se hace necesario fomentar planes de promoción, prevención y educación sobre la salud o enfermedad mental, así como también en una emancipación de los derechos y deberes de los pacientes psiquiátricos, enmarcados en el cumplimiento de los derechos humanos, derechos de los pacientes psiquiátricos y en el derecho a la salud constituida legalmente en nuestro Estado. Esta unidad de análisis es de vital importancia ya que además de arrojar información valiosa, permite moldear el rol del trabajador social en el tratamiento con los pacientes depresivos a través de un enfoque sistémico que proporciona la compresión y análisis de una totalidad y su complejidad, puesto que la naturaleza del individuo no es independiente a las condiciones ambientales, sociales, político y culturales en las que vive, ni producto de una genética psíquica, sino que su naturaleza es producida por una interrelación entre sujeto, familia y sociedad. 7.4.3 Depresión: se toma como unidad de análisis ya que el eje central de la investigación se indagará si existe una relación directa entre el contexto socio familiar y la aparición del trastorno anímico que se caracteriza por una tristeza que impide realizar tareas habituales y trae como consecuencia la pérdida del 57 placer frente las cosas y frente a la vida en general. 7.4.4 Tratamiento: reconociendo que el término denota un seguimiento médico terapéutico que se le brinda a un paciente con el fin de mejorar su estado emocional y mental y lograr además un equilibrio en éste, esta investigación se considera dado que los pacientes depresivos cuentan con un tratamiento, el cual, según criterios médicos, es necesario llevar para poder continuar con sus tareas habituales; además de ello porque se tendrá en cuenta su efectividad en casos concretos como lo son en pacientes que no cuentan con una red de apoyo familiar y social o en aquellos casos en los que esta misma red es la encargada de generar estados de crisis y alta vulnerabilidad frente a la enfermedad mental. 7.5 CATEGORÍAS ANALÍTICAS INICIALES Como categoría analítica inicial se tiene el rol del trabajador social ya que a través de la experiencia de práctica profesional adquirida en el HOMO (Hospital Mental de Antioquia), se reitera la importancia de éste como agente generador y/o promotor del bienestar social, en especial porque se tiene presente tanto la gran vulnerabilidad de los pacientes como sus potencialidades para mejorar su calidad de vida. 7.6 ENFOQUE EPISTEMOLÓGICO Se tiene en cuenta la Teoría General de Sistemas (TGS) planteada principalmente por el autor Ludwing Von Bertalanffy, quien establece que un 58 sistema es una totalidad y que sus objetos (o componentes) y sus atributos (o propiedades) sólo pueden comprenderse como funciones del sistemas total, es decir, esta teoría afirma que las propiedades de los sistemas no pueden ser descritos en términos de elementos separados sino comprendidos globalmente puesto que un sistema no es una colección aleatoria de componentes, sino una organización interdependiente en que la conducta y expresión de cada uno influye y es influida para todos los otros. Es por ello, que esta investigación se apoya en la teoría general de sistemas, al determinar que el objeto de estudio, el cual es el paciente con depresión, no es un objeto aislado, sino que hace parte de un sistema: la familia y la sociedad. Cada sistema como un conjunto de elementos en interacción dinámica en función de una finalidad. En este enfoque holístico o totalizador, cada elemento de la realidad es captado en su articulación dinámica con el conjunto o sistema global. Desde una perspectiva holística, el todo determina la naturaleza de las partes y las propiedades de éstas se explican a partir de las propiedades del todo, sin que ello agote la explicación de las partes. 7.7 SISTEMA DE CATEGORÍAS En este sistema se destaca el método inductivo el cual muestra una realidad que estructura poco a poco las unidades de análisis. 59 7.8 PLAN DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN Como técnicas de recolección de