LA RELACIÓN EXISTENTE ENTRE EL DIAGNÓSTICO QUE SE REALIZA EN LAS IPS ACREDITADAS EN SALUD EN EL VALLE DE ABURRÁ Y EL QUE SE SUSTENTA DESDE LOS DIFERENTES ENFOQUES DE LA PSICOLOGÍA JUAN CAMILO CORREA CORREA CLAUDIA ANDREA MARÍN ORTIZ VERÓNICA SALDARRIAGA ARIAS CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y SOCIALES PROGRAMA DE PSICOLOGÍA BELLO 2015 2 LA RELACIÓN EXISTENTE ENTRE EL DIAGNÓSTICO QUE SE REALIZA EN LAS IPS ACREDITADAS EN SALUD EN EL VALLE DE ABURRÁ Y EL QUE SE SUSTENTA DESDE LOS DIFERENTES ENFOQUES DE LA PSICOLOGÍA JUAN CAMILO CORREA CORREA CLAUDIA ANDREA MARÍN ORTIZ VERÓNICA SALDARRIAGA ARIAS Monografía presentada como requisito parcial para optar al título de psicólogos Asesor temático JORGE IVÁN JARAMILLO ZAPATA Profesor Programa de Psicología Asesor metodológico JUAN MARÍA RAMÍREZ VÉLEZ Profesor Programa de Psicología CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y SOCIALES PROGRAMA DE PSICOLOGÍA BELLO 2015 3 A nuestras familias por acompañarnos en este proceso formativo. 4 AGRADECIMIENTOS A Jorge Iván Jaramillo y Juan María Ramírez por acompañarnos en el diseño y elaboración de este trabajo, y por fomentar en nosotros un espíritu crítico, reflexivo e investigativo. A Juan Gabriel Carmona, Marta Inés Vergara, Margarita María Valencia, Heidi Smith Pulido, Diana Marcela Bedoya, Diana Cristina Buitrago, David Andrés Garzón, Gustavo Cardona, Ana María Duque y Adriana Amparo Ossa; docentes invaluables que en diversos espacios aportaron a nuestra formación y nuestra posición en la psicología. A Deicy Paola Gómez y Germán Arley Baena; por brindarnos su amistad y hacer de las clases espacios de valiosas discusiones. A nuestras familias, por su apoyo constante. A la Corporación Universitaria Minuto de Dios, Seccional Bello. Especialmente la Facultad de Psicología. 5 Tabla de contenido Tabla de contenido ........................................................................................................................ 5 Lista de figuras .............................................................................................................................. 8 Nota aclaratoria ............................................................................................................................ 9 Resumen ....................................................................................................................................... 10 Abstract ........................................................................................................................................ 11 1. Planteamiento del problema ............................................................................................... 12 1.1 Hospital Universitario de San Vicente Fundación ......................................................... 22 1.2 Hospital Pablo Tobón Uribe ........................................................................................... 24 1.3 Hospital del Sur de Itagüí ............................................................................................... 24 1.4 Hospital General de Medellín ........................................................................................ 26 2 Pregunta de investigación ................................................................................................... 32 3 Objetivos ............................................................................................................................... 33 3.1 Objetivo general ............................................................................................................. 33 3.2 Objetivos específicos...................................................................................................... 33 4 Justificación .......................................................................................................................... 34 5 Marco teórico ....................................................................................................................... 36 5.1 Aproximación al concepto de hombre ........................................................................... 36 5.2 Aproximación a los conceptos de salud mental y enfermedad desde los diferentes enfoques teóricos de la psicología ............................................................................................. 41 5.2.1 Salud y enfermedad desde la corriente humanista. ................................................. 42 5.2.2 Salud y enfermedad desde el enfoque cognitivo-conductual .................................. 44 5.2.3 Salud y enfermedad desde el enfoque dinámico ..................................................... 48 5.2.4 Salud mental y enfermedad desde el psicoanálisis ................................................. 52 5.3 Concepto general de diagnóstico.................................................................................... 54 5.4 El diagnóstico desde los distintos enfoques de la psicología ......................................... 63 5.4.1 El diagnóstico desde la corriente humanista ........................................................... 64 5.4.2 El diagnóstico desde el modelo psicodinámico ...................................................... 72 5.4.3 Diagnóstico en la psicología cognitiva ................................................................... 91 5.4.4 Diagnóstico desde el psicoanálisis ........................................................................ 103 5.5 Sistemas clasificatorios internacionales ....................................................................... 112 6 5.6 La atención psicológica y el diagnóstico en algunos países iberoamericanos ............. 116 5.6.1 Evaluación psicológica clínica en España (EPC). ................................................ 116 5.6.2 Diagnóstico psicológico en España. ..................................................................... 121 5.6.3 El diagnóstico psicológico en la clínica psiquiátrica de España. .......................... 123 5.6.4 Protocolos de atención en Guatemala. .................................................................. 125 5.6.5 Atención psicológica y diagnóstico en IPS acreditadas en el Valle de Aburrá. ... 128 6 Diseño metodológico .......................................................................................................... 134 7 Resultados........................................................................................................................... 137 8 Conclusiones ....................................................................................................................... 176 9 Referencias bibliográficas ................................................................................................. 179 10 Anexos ............................................................................................................................. 186 10.1 Anexo 1. Entrevistas para la recolección de información ............................................ 186 10.1.1 Instrumento para entrevista con docentes de la Corporación Universitaria Minuto de Dios de la Facultad de Ciencias Humanas y Sociales, Programa de Psicología. ........... 186 10.1.2 Instrumento para entrevista con profesionales de las IPS acreditadas en salud en el Área Metropolitana del Valle de Aburrá. ............................................................................ 187 10.2 Anexo 2: Formatos de consentimiento informado ....................................................... 189 10.2.1 Consentimiento para psicólogos de las IPS. ......................................................... 189 10.2.2 Consentimiento para psicólogos de la Corporación Universitaria Minuto de Dios. 190 10.3 Anexo 3: Reseñas históricas de los hospitales ............................................................. 192 10.3.1 Reseña histórica del Hospital Universitario de San Vicente Fundación. .............. 192 10.3.2 Reseña histórica del Hospital Pablo Tobón Uribe. ............................................... 192 10.3.3 Reseña histórica del Hospital del Sur Itagüí. ........................................................ 193 10.3.4 Reseña histórica del Hospital General de Medellín. ............................................. 193 10.4 Anexo 4: Entrevistas a docentes de la Corporación Universitaria Minuto de Dios ..... 195 10.4.1 Entrevista a psicólogos desde el enfoque cognitivo-conductual........................... 195 10.4.2 Entrevista a psicólogos desde una perspectiva dinámica. ..................................... 217 10.4.3 Entrevista a psicólogos desde una perspectiva psicoanalista. ............................... 251 10.4.4 Entrevista a psicólogos desde una perspectiva humanista. ................................... 256 10.5 Anexo 5. Entrevistas a psicólogos de las IPS............................................................... 263 10.5.1 Entrevista a psicóloga del Hospital San Vicente Fundación. ............................... 263 10.5.2 Entrevista a psicóloga del Hospital Pablo Tobón Uribe ....................................... 280 10.5.3 Entrevista a psicóloga del Hospital General de Medellín. .................................... 295 10.5.4 Entrevista a psicóloga del Hospital del Sur de Itagüí. .......................................... 295 7 10.6 Anexo 6. Protocolo de Evaluación Psicológica Clínica en España.............................. 297 8 Lista de figuras Figura 1. Esquema de un sistema de referencia y contrarreferencia. ............................................ 20 Figura 2. Organización de redes de Salud y tipos de servicios de Salud. ..................................... 21 Figura 3. Esquema del desarrollo y psicopatología. ..................................................................... 85 9 Nota aclaratoria Esta investigación, en aras de responder a sus objetivos y a su diseño metodológico, recopila información obtenida de fuentes primarias mediante la técnica de la entrevista. Las personas entrevistadas pertenecen a dos grupos: el primero está conformado por docentes de psicología de la Universidad Minuto de Dios, Seccional Bello, mientras que el segundo está integrado por psicólogas o practicantes de psicología adscritas a cuatro instituciones hospitalarias del Valle de Aburrá, a saber: Hospital Pablo Tobón Uribe, Hospital General de Medellín, Hospital del Sur de Itagüí y Hospital Universitario San Vicente Fundación. Con el ánimo de mantener condiciones de privacidad, los investigadores han optado por omitir los nombres de las fuentes pertenecientes a este segundo grupo, razón por la cual se les han asignado códigos expresados entre corchetes y antecedidos de la letra ‗E‘, de lo cual sería ejemplo [E1]. En el caso de los docentes se han conservado los nombres propios, de tal manera que se puedan referenciar con arreglo al estilo APA. 10 Resumen Esta investigación, de carácter cualitativo y hermenéutico, busca establecer la relación entre el diagnóstico que se realiza en las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) acreditadas en salud, localizadas en el Valle de Aburrá (Colombia), y el diagnóstico que se sustenta a partir de los diferentes enfoques teóricos de la psicología. Para ello, se ha realizado una pesquisa teórica en fuentes primarias (docentes universitarios) y secundarias (textos académicos) que permitió obtener nociones acerca de cómo percibe la labor de diagnóstico cada enfoque teórico; esta información se contrastó con la obtenida en entrevistas sostenidas con psicólogas y practicantes de psicología adscritas a cuatro IPS de la región. Se encontró que impera el uso de los manuales DSM-IV y CIE-10 para emitir diagnósticos, lo que permite contar con un lenguaje común para la comunicación con los médicos, pero dificulta que los profesionales emitan sus diagnósticos basándose en sus principios teóricos y epistemológicos. PALABRAS CLAVE: diagnóstico; manual diagnóstico; IPS; salud mental; trastorno mental; tratamiento psicológico; psicología de la salud. 11 Abstract This research, having a qualitative and hermeneutical approach, aims to establish the relationship between the diagnosis held in the Services Provider Institutions (IPS) certified in health, located in Valle de Aburrá (Colombia), and the diagnosis based on the different theoretical perspectives of psychology. In order to do so, a review of primary (college teachers) and secondary (academic texts) sources was conducted, which allowed to obtain some notions about how the diagnosis task is perceived in each perspective; this information was contrasted with the one obtained in interviews held with psychologists and psychology practitioners working on four IPS in the region. It was found that the use of DSM-IV and CIE-10 manuals prevails in emitting diagnoses, which allows having a common language to communicate with the medical personnel, but it makes difficult for professionals to emit their diagnoses based on their own theoretical and epistemological principles. KEYWORDS: diagnosis; diagnostic manual; IPS; mental health; mental disorder; psychological treatment; health psychology. 12 1. Planteamiento del problema El sistema de salud en Colombia ha tenido cambios significativos. Antes operaba un sistema de salud diferente al que actualmente está en vigencia; existía el Sistema Nacional de Salud, que funcionaba desde 1975 1 , el cual estaba constituido por tres subsistemas: salud pública, seguros sociales y subsistema privado de servicios 2 ; más tarde, a través de la Ley 100 de 1993 se crea el Sistema de Aseguramiento. Orozco (2006) señala que es a partir de la Constitución Política de Colombia de 1991 y de declarar al Estado colombiano como estado social de derecho, que se empieza a dar un cambio en la manera como el Estado asume las responsabilidades con respecto a sus habitantes. El servicio de salud se presenta entonces como un derecho de las personas y no como una ―beneficencia pública‖ (Orozco, 2006, p. 9). Se debe tener en cuenta que la salud, en la Constitución, no aparece como derecho fundamental sino como un derecho prestacional 3 . Esta nueva condición trae profundas implicaciones de tipo legal y económico para el Estado, el cual ahora deberá garantizar el acceso a las atenciones en salud a través del diseño de 1Según el Decreto 056 de 1975, art. 1: ―Entiéndase por Sistema Nacional de Salud al conjunto de organismos, instituciones, agencias y entidades que tengan como finalidad específica procurar la salud de la comunidad en los aspectos de promoción, protección, recuperación y rehabilitación‖. 2 Véase más información al respecto en http://www.acreditacionensalud.org.co/ 3 Según Luis Prieto Sanchís, ―(…) derechos prestacionales, esto es, derechos cuya satisfacción no requiere abstención de poderes públicos o de otros sujetos, sí una acción o deber de contenido positivo; piénsese en el derecho a la salud, a la educación, a la vivienda, etc.‖ (1990, p. 187). 13 un sistema de salud que organizará a las instituciones, sean públicas o privadas, y a los recursos físicos y financieros, dentro de un ordenamiento jurídico que le permitiera a los colombianos acceder a un ambiente saludable y a los servicios de salud a través de un sistema de aseguramiento, a saber: el Sistema de Seguridad Social en Salud (Orozco, 2006, p. 10). Sin embargo, no se puede negar que hay todavía marcadas diferencias en relación con el sistema de salud de países más desarrollados como Bélgica, Francia, Alemania, Italia, Holanda, España y Asia 4 ; lo cual genera, en muchas ocasiones, algunas inquietudes en relación con la calidad y la cobertura del mismo. Existen avances en muchos aspectos que tienen que ver con la salud de los colombianos, pero también algunos retrocesos que se han demostrado en busca del logro de las metas. Según Latorre & Barbosa (2012), la necesidad, en términos de salud, no solo es tener una alta cobertura de aseguramiento, sino también una alta calidad del servicio; cabe señalar que en este último aspecto Colombia aún presenta dificultades. Por lo anterior, el texto resalta que para el año 2020 se tienen varios retos, entre ellos, y para fines particulares de la presente investigación, ―fortalecer los programas de salud mental‖ (Latorre & Barbosa, 2012, p. 54). Además, el texto antes subrayado realiza un análisis de actores del sector salud colombiano, a través de dos fases: 4 El primer reporte de Encuesta Mundial de Salud Mental de la OMS entre el año 2001- 2003. Las encuestas fueron realizadas en América (Colombia, México, Estados Unidos), Europa (Bélgica, Francia, Alemania, Italia, Holanda, España y Ucrania), África (Líbano, Nigeria) y Asia (Japón y encuestas separadas en Bejín y Shangai en la República Popular China). Rescatado el día 26 de mayo de 2015 de http://comunidad.udistrital.edu.co/wp-content/blogs.dir/25/files/mundial.pdf 14 En la primera se realizaron entrevistas semi-estructuradas a trece altos funcionarios representantes de las principales organizaciones del sector, tales como instituciones prestadoras de salud, asociaciones de usuarios y pacientes, gobiernos locales, aseguradoras, industria farmacéutica y asociaciones académicas, y en la segunda fase se tomaron las preguntas de percepción del sistemas de salud, de confianza y percepción de poder de los actores (Forero & Bernal, 2012, p. 295). En este trabajo se concluyó, por ejemplo, que los actores citados anteriormente tienen una percepción negativa frente a algunos componentes; a saber, del Ministerio de Salud y Protección Social se opina que: ―las razones para la percepción negativa fueron la falta de rigor científico y claridad en la toma de decisiones, falta de voluntad política y actos de corrupción‖ (Forero & Bernal, 2012, p. 299). A partir de las encuestas que contestaron los usuarios puede decirse que, en su mayoría, consideran que el sistema de salud va por un ‗mal camino‘ y consideran también que el sistema de salud ‗está peor‘ que antes. Los usuarios manifiestan que ―el sistema ha puesto un énfasis en la búsqueda de la rentabilidad, no en resultados, y este camino no es sostenible‖ (Forero & Bernal, 2012, p. 299), además consideran otra razón para argumentar que el sistema va ‗por un mal camino‘ es la ―persistencia de desigualdades entre poblaciones‖ (Forero & Bernal, 2012, p. 299). Por lo anteriormente mencionado, es importante entender en qué consiste el sistema de salud y si este está organizado como contextualización o apertura a lo que se plantea en el presente proyecto, en relación con el diagnóstico que se realiza en el marco de la atención psicológica que se le brinda a los usuarios de las IPS, puesto que muchas veces los problemas que se plantean en las investigaciones pueden tener multiplicidad de causas y factores 15 influyentes. En este orden de ideas, a continuación se analiza de forma general el sistema de salud en Colombia. Dicho sistema se constituye por el Estado, los aseguradores y los prestadores de servicios; los segundos actúan como ente de coordinación, dirección y control y están compuestos por el Ministerio de la Salud y Protección Social, la Comisión de Regulación en Salud (CRES) y la Superintendencia Nacional de Salud; por su parte, esta última son entidades tales como hospitales o laboratorios que se encargan de prestar el servicio de salud, ya sea de forma pública o privada. A partir de lo que mencionan Merlano & Gorbanev (2013), citando a Londoño, dicho sistema se constituye por el Estado, los aseguradores y los prestadores de servicios; los segundos actúan como ente de coordinación, dirección y control y están compuestos por el Ministerio de la Salud y Protección Social. Adicional a esto, mencionan lo siguiente: El Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (SGSSS) es central para el desarrollo social y económico del país. Creado mediante la Ley 100 de 1993, este sistema rompió la historia de Colombia en un ―antes‖ y un ―después‖. Se enmarcó en los principios de universalidad, cobertura, integralidad, solidaridad, igualdad, suficiencia, participación y unidad (2013, p. 76). Los anteriores cambios en relación con el Sistema Nacional de Salud permitieron la creación de un nuevo modelo de salud, el cual dejaba atrás el sistema de predominio público, ―financiado con recursos fiscales procedentes de los ingresos corrientes de la nación que se transferían a los departamentos, para que desde los casi omnipotentes Servicios Seccionales de Salud se diagnosticara el estado de salud de la población‖ (Orozco, 2006, p. 11). http://es.wikipedia.org/wiki/Comisi%C3%B3n_de_Regulaci%C3%B3n_en_Salud http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Superintendencia_Nacional_de_Salud&action=edit&redlink=1 16 Según Orozco (2006), se prometía todo un cambio en la manera de concebir la salud en Colombia, pues iba a generar un esquema más eficiente y con menos peligro de que se dieran actos de corrupción; además, se pensaba que el nuevo modelo permitiría mayor cobertura familiar. Posteriormente, para lograr mayores estándares de calidad en el Sistema de Salud que se proponía, se estableció la Acreditación en Salud dentro del nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud como ―mecanismo voluntario para mejorar la Calidad de los Servicios de Salud, mediante el Artículo 186 de la Ley 100 de 1993, disposición que fue ratificada por el Artículo 42.10 de la Ley 715 de 2001‖ (―Antecedentes en Colombia‖, s.f., ¶ 1). En 1996, el Ministerio expidió el Decreto 2174, derogado posteriormente por el Decreto 2309 de 2002, en el cual se reglamentó por primera vez, el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad para las EPS e IPS y se definió la Acreditación como un procedimiento sistemático, voluntario y periódico, orientado a demostrar el cumplimiento de estándares de calidad superiores a los requisitos mínimos de prestación de servicios de salud (―Antecedentes en Colombia‖, s.f., ¶ 4). Finalmente, el Decreto 1011 del 2006 establece la Calidad de la Atención en Salud como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre 17 beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios (―Antecedentes en Colombia‖, s.f.). Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGCS) deberá cumplir con las siguientes características: Accesibilidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Oportunidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda, y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios. Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en evidencia científicamente probada, que pretenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. Pertinencia: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. Continuidad: Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico (―Antecedentes en Colombia‖, s.f., ¶ 8). Adicional a esto, según Merlano & Gorbanev (2013), el nuevo modelo abre la posibilidad de establecer relaciones de mercado entre las aseguradoras nombradas Empresas Promotoras de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). El proceso consiste en que los usuarios se afilian a las aseguradoras, a las cuales el Estado paga una suma de dinero por 18 año, denominada Unidad de Pago por Capitación (UPC). Estos convenios se realizan de la siguiente forma: Las aseguradoras contratan los servicios con clínicas y hospitales para atender a sus afiliados dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS) 5 establecido por el Gobierno. El SGSSS por primera vez en la historia colombiana puso los servicios de salud en el marco de POS, al alcance de la población colombiana, primero de manera fragmentada y restringida y, desde el año 2012, en forma completa para todos (Merlano & Gorbanev, 2013, p.76). Ahora bien, la ley 1616 de 2013, en concordancia con la ley 100, busca garantizarle a la población colombiana el derecho a la salud mental, a través de la promoción y prevención frente a los diferentes trastornos mentales y, al tiempo, garantizarles también el acceso a la atención psicológica en caso de requerirlo. Es importante señalar que allí se establece la importancia que tiene la atención integral e integrada en salud mental en el ámbito del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). En la Ley 1616 de 2013, la salud mental se entiende como un estado dinámico que se expresa en la vida cotidiana a través del comportamiento y la interacción de manera tal que permite a los sujetos individuales y colectivos desplegar sus recursos emocionales, cognitivos y mentales para transitar por la vida cotidiana, para trabajar, para establecer relaciones significativas y para contribuir a la comunidad (Ley 1616, 2013, p.1). 5 El Plan Obligatorio de Salud (POS) vigente en Colombia, definido por la Comisión de Regulación en Salud (CRES), en el Acuerdo 029 de 2011, se refiere a un conjunto básico de servicios de atención en salud al que tienen derecho todos los colombianos, sin importar el régimen al que estén afiliados. Tomado de: http://www.nuevaeps.com.co/Normatividad/PlanObligatorio.aspx 19 Con base en la anterior definición de salud mental que propone la ley, se podría pensar que la atención psicológica debe abordar al ser humano a partir de la no concordancia con las características que menciona el concepto de salud mental. Sin embargo, esto requiere pensarse de manera más detallada y rigurosa, debido a la existencia de otras propuestas que abarcan el mismo concepto pero otorgándole otras definiciones. La definición más importante e influyente en la actualidad con respecto a lo que por salud se entiende es la que propone la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1948), plasmada en el preámbulo de su constitución y que dice: ―la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades‖ (p.1; citado por Alcántara, 2008, p. 96). Esta definición está relacionada con la promoción del bienestar, la prevención de trastornos mentales y el tratamiento y rehabilitación de las personas afectadas por dichos trastornos. En suma, es necesario entender la salud mental desde diferentes perspectivas, puesto que, por ejemplo, la perspectiva de la OMS abarca no solo la ausencia de enfermedad, sino también la potencialidad de funciones adaptativas. Entonces, aquí no se estaría hablando de atención psicológica solo cuando no hay concordancia con esa definición de salud mental que propone la Ley 1616, sino que también se pueden establecer programas de promoción y prevención que vayan en pro del bienestar integral del paciente y que no solamente le den lugar a la enfermedad. Por otro lado, y a partir de la etapa de la estructuración de este proyecto, se hizo una aproximación a los protocolos de atención en el área de psicología de algunos hospitales de 20 niveles de atención 1 (complejidad baja y no presta atención psicológica), 2 (complejidad intermedia), 3 y 4 (alta complejidad), que están acreditados en salud y en donde se presta el servicio de atención en dicha área. Es importante señalar, antes de describirlos, en qué consisten los diferentes niveles de complejidad con los que cuentan las instituciones prestadoras de servicios:  IPS DE NIVEL I: médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados.  IPS DE NIVEL II: médico general y/o profesional paramédico con interconsulta, remisión y/o asesoría de personal o recursos especializados.  IPS DE NIVEL III Y IV: servicios hospitalarios y de alta complejidad (Aliansalud EPS, s,f). En la Figura 1 se presenta de manera esquemática cómo funcionan las referencias y contrarreferencias en los distintos niveles de atención hospitalaria antes descritos. Figura 1. Esquema de un sistema de referencia y contrarreferencia. 21 Fuente: Bitrán & Hussman, 2004. Por su parte, la Figura 2 expone qué tipos de servicios de salud se brindan en cada nivel de atención, detallando también las problemáticas que se les asocian, las entidades que se encargan de su ejecución y la proporción relativa de la demanda a que corresponde cada nivel. Figura 2. Organización de redes de Salud y tipos de servicios de Salud. 22 Fuente: (Bitrán & Hussman, 2004). Ahora bien, a continuación se exponen cuáles son los hospitales en que, a partir de la etapa de la estructuración del proyecto, se pudo hacer una aproximación al tipo de atención psicológica que prestan. 1.1 Hospital Universitario de San Vicente Fundación En la etapa de la estructuración del proyecto, y gracias al acercamiento con el personal profesional del hospital, se comunicó que, al estar en un ambiente hospitalario, los empleados del mismo se someten a condiciones internas establecidas por las directivas de la institución. 23 Por su parte, una de las profesionales en psicología del Hospital Universitario San Vicente Fundación, advierte que su trabajo se centra básicamente en las áreas de hospitalización y consulta externa. Señala, además, que estos pacientes (de consulta externa) posiblemente tienen una demanda subjetiva y requieren de apoyo psicológico, por lo cual pueden pedir servicios de psicoterapia o mínimamente evaluación y diagnóstico. Además, la atención psicológica es brindada únicamente a personas que presenten diagnóstico médico y requieran un enfoque integral. Generalmente, los consultantes llegan con un diagnóstico establecido, realizado por psiquiatras, neurólogos o médicos especialistas. De forma usual, los pacientes son atendidos por otros especialistas antes de ser remitidos a consulta psicológica. Por ejemplo: un médico general debe justificar la remisión al psicólogo por medio de un diagnóstico, el cual realiza con el fin de remitirlo aunque no tenga la formación profesional para elaborarlo. Por añadidura, es decisión personal del psicólogo informar al paciente acerca de su posible diagnóstico. Algunos prefieren en muchas ocasiones no comunicarlo, ya que podrían presentarse confusiones y dudas con respecto a este. También se menciona que, según los síntomas que se evidencien en la entrevista, se debe realizar una hipótesis diagnóstica, a fin de dar cumplimiento a los requerimientos del sistema de salud, el cual les solicita a los psicólogos un registro de cada consulta y el ingreso de estos datos en un software para justificar la asistencia del paciente a otra sesión. Posteriormente, cuando al consultante se le aprueban otras sesiones, se puede ampliar o modificar la hipótesis diagnóstica que se tenía. 24 Finalmente, se señala que los criterios utilizados para la elaboración del diagnóstico se dan a partir de los sistemas de clasificación de los manuales diagnósticos y estadísticos DSM-IV y CIE-10, como instrumentos que les permiten a los psicólogos tener un lenguaje común entre los profesionales de la salud; asimismo, utilizan un software llamado Sistema de Atención Psicológica (SAP), el cual es ―una plataforma tecnológica informática que permite contar con un sistema integrado de información en tiempo real, de modo rápido y confiable, de fácil manejo y funcionalidad‖ [E1]. Cabe aclarar que este hospital es de cuarto nivel de complejidad. 1.2 Hospital Pablo Tobón Uribe Por políticas internas de la institución, no se logró obtener información en el primer acercamiento al Hospital Pablo Tobón Uribe acerca de la atención psicológica que se les brinda a sus usuarios. 1.3 Hospital del Sur de Itagüí Según información suministrada por el personal del Hospital del Sur de Itagüí, se concluye que este cuenta con un psicólogo ambulatorio, es decir, que solo atiende situaciones apremiantes que requieran de un profesional. En el caso de que se necesite una atención más continua, se remite a otro centro hospitalario que tenga convenio con este. 25 Por su parte, el Hospital del Sur de Itagüí es la única IPS en el departamento de Antioquia de primer nivel que está acreditada en salud. Es de régimen subsidiado 6 , lo cual indica que la población es escogida mediante el empleo de la encuesta del Sistema de Potenciales Beneficiarios para programas sociales (SISBÉN) 7 . El Ministerio de Salud y Protección Social estableció que la puntuación para acceder al Régimen Subsidiado de Salud es la siguiente: Hasta 54,86 puntos para la población de Medellín, hasta 51,57 puntos para la población de los corregimientos de Medellín y cabeceras municipales de Antioquia, hasta 37,80 puntos para la población de las áreas rurales del departamento. De esta manera, las personas que obtuvieron un puntaje superior de acuerdo al establecido en el lugar donde esté ubicada la vivienda, no podrán ser afiliadas al régimen subsidiado, es decir, a través de Caprecom y Savia Salud 8 para el caso del Hospital del Sur de Itagüí. Las personas vinculadas son cobijadas por la Dirección Seccional de Salud de Antioquia. Esta Institución, gracias al contrato que tiene con el Estado, presta sus servicios a las personas que no están afiliadas al Sistema de Salud. El hospital del Sur de Itagüí es de primer nivel y cuenta con atención por urgencias, consulta médica y odontológica, ayuda y servicios diagnósticos básicos; de otro lado, no incluye 6 Es el conjunto de normas, mecanismos y procedimientos que rigen la vinculación de la población sin capacidad de pago al Sistema General de Seguridad Social en Salud para tener acceso a los servicios de salud contemplados en el Plan de Beneficios Subsidiado, a través del subsidio que ofrece el Estado. En el país, esta población se encuentra identificada mediante la encuesta Sisbén en los niveles 1, 2 y 3. Tomado de http://www.saludtotal.com.co/documentos/1156_Reg_Subsidiado_5.pdf 7 El Sisbén: es el sistema de información diseñado por el Gobierno Nacional para identificar a las familias potenciales beneficiarias de programas Sociales. Tomado de https://www.sisben.gov.co/Informaci%C3%B3n/ElSisb%C3%A9n.aspx#.VTqA6SGqqko 8 Savia Salud desde el año 2014 comenzó su operación en el régimen contributivo. 26 especialistas y tampoco dispone de Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I). Cuenta con el servicio de hospitalización solo para pacientes con enfermedades que no son de un alto nivel de complejidad, diferente de aquellos pacientes que requieren de atención especializada, los cuales son remitidos a una institución de otro nivel (de acuerdo a la enfermedad). Las EPS son las encargadas de autorizar las citas con los especialistas; en el caso de la atención en psicología de dicho hospital, lo que se hace es brindar un apoyo emocional al paciente en el momento de crisis y no se continúan dando citas posteriores al suceso. Este hospital, no cuenta con intervención psicológica debido a que la atención es de primer nivel. En caso que el paciente requiera de más citas, es remitido a una institución de segundo o tercer nivel 9 . 1.4 Hospital General de Medellín Con respecto a lo que se encontró en términos de atención psicológica, se puede decir que la información suministrada fue breve y carente de detalles. Se menciona de manera general, por parte de la practicante de psicología, que el sistema en general es ―bueno‖ y que ―los elementos que se tienen en cuenta para realizar el diagnóstico son: el campo subjetivo y el campo objetivo y análisis‖ [E2]; también informa que al paciente se le asignan aproximadamente cinco sesiones, de acuerdo con el diagnóstico, mientras que este último se hace a partir del DSM-IV y de la CIE- 10. Argumenta que ―es bueno hacer el diagnóstico en la primera cita porque si ella, (la psicóloga), no está, otra psicóloga podría corroborar o no la valoración del diagnóstico‖ [E2]. 9 Información de atención psicológica suministrada por personal del Hospital del Sur de Itagüí. 27 Sin embargo, la psicóloga de esta IPS contradice lo mencionado por la practicante con relación al número de citas que se le pueden facilitar a un usuario, al mencionar que ―son todas las que necesite el paciente‖ [E3], aunque no se consigue más información al respecto. Por otro lado, el director de investigaciones del Hospital General de Medellín, el señor Álvaro Quintero, indica que en Latinoamérica se están dando grandes avances en atención en psicología y que el Hospital General, actualmente, para valorar el estado mental de las personas cuenta con el Cuestionario de Salud General (GHQ-12): El GHQ-12 se ha mostrado como una herramienta adecuada para valorar la salud mental general, dado que ha demostrado características psicométricas adecuadas tanto en población general como en población clínica. En este estudio presenta adecuadas propiedades psicométricas como escala unidimensional que evalúa dimensiones de ―bienestar y malestar psicológico‖ en población hospitalaria (González, Zuluaga, & Roldán, 2013, p. 532). Adicional a la aproximación que se hizo a los hospitales antes mencionados, también se realizó una visita a la Facultad de Salud Pública. Estas aproximaciones permitieron evidenciar algunos aspectos importantes, los cuales se describen a continuación. 28 Primero: en la Facultad de Salud Pública 10 se pudo hacer una recopilación de información acerca de la forma como se presta el servicio de atención psicológica en las IPS en la ciudad de Medellín, en la cual se destaca que no existen protocolos estandarizados en Colombia para la atención psicológica. Lo que sí existe son procedimientos establecidos de manera independiente por cada IPS; sin embargo, en ocasiones, no se tienen en cuenta, ya que cuando el paciente llega, por ejemplo por urgencias, la persona que lo atiende es el médico general, el cual, en la mayoría de los casos, si la persona se encuentra en crisis, la seda; de presentar mayor gravedad o reincidencia, la remiten a psiquiatría o la medican. Informan que los diagnósticos más comunes son: ansiedad, estrés y depresión, mientras que los medicamentos que más se suministran en estos casos son ansiolíticos 11 o antidepresivos 12 . También se advierte que, cuando el paciente pide una cita por consulta externa, la situación no es diferente, puesto que el paciente se encuentra de nuevo con el médico general, quien remite al servicio de psicología en pocas ocasiones y a veces repite la acción del médico de urgencias. En suma, se considera que el trabajo del psicólogo dentro de las IPS es todavía incipiente y que el servicio psicológico termina con frecuencia en autogestión de las personas; es decir, los usuarios de las IPS deben encargarse por sus propios medios económicos de la atención psicológica que necesitan. Además, según la información suministrada por algunos directivos de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, son las ONG, los programas 10 Información proporcionada por la jefe del Departamento de Ciencias Básicas de la Universidad de Antioquia (Posada, I., comunicación personal, 2015). 11 Los ansiolíticos son medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central reduciendo la angustia y la ansiedad del paciente. Rescatado de: http://www.farmaceuticonline.com/es/el-medicamento/619-medicamentos- ansioliticos 12 Los antidepresivos son solamente uno de los tipos de medicamentos que se usan para tratar la depresión. Rescatado de: http://effectivehealthcare.ahrq.gov/index.cfm/search-for-guides-reviews-and- reports/?productid=1292&pageaction=displayproduct 29 gubernamentales, las comisarías, las casas de justicia y las cajas de compensación quienes prestan el servicio de atención psicológica, brindándoles diez sesiones aproximadamente 13 . De la misma manera, sostienen que ―el servicio de las IPS en atención psicológica es deficiente‖ (Posada, I., comunicación personal, 2015), puesto que estas ofrecen, en la mayoría de los casos, entre cuatro y cinco sesiones por usuario. Segundo: con base en las visitas que se hicieron a cuatro hospitales de la ciudad de Medellín con acreditación en salud (Hospital General de Medellín, Hospital Pablo Tobón Uribe, Hospital de Sur y Hospital San Vicente Fundación), se logró hacer una mayor aproximación al servicio de atención psicológica que se ofrece a los usuarios. A partir de estas visitas se pudo evidenciar lo siguiente: es difícil que se pueda otorgar una cita con psicólogo en las IPS; la mayoría de los pacientes que se atienden son remitidos con diagnósticos; y no existen protocolos a nivel nacional para la atención psicológica, por lo que cada hospital establece la forma como se prestará el servicio de psicología de acuerdo con las políticas internas del mismo. Con respecto al tiempo, se puede decir que también se establece por políticas internas, pero en promedio se atiende treinta minutos al usuario (en algunos hospitales se ha gestionado que sea de cuarenta y cinco minutos). En ese tiempo se realiza la anamnesis, se hace la valoración del estado mental, se evalúan antecedentes y se revisa la funcionalidad social del usuario, las redes de apoyo con las que cuenta y el tiempo de evolución de los síntomas. 13 Las organizaciones antes mencionadas no hacen parte del sistema de las IPS. 30 Terminado el proceso anterior, el psicólogo, por demanda del sistema, debe realizar la historia clínica del paciente (que se maneja a través de un software en el cual todo está centralizado) y formular un posible diagnóstico a partir de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y del Manual Diagnóstico DSM (según la versión que esté operando). No obstante, los diagnósticos que se emiten, en muchas ocasiones, carecen de sustento teórico y de un análisis juicioso que responda a lo que está presentando el paciente. Incluso, en la primera sesión el paciente se lleva la primera hipótesis diagnóstica sin importar los efectos que esto pueda tener en el consultante. Conviene destacar el caso de una niña de 10 años de la Institución Educativa Liceo Antioqueño de Bello, diagnosticada con Trastorno por Déficit de Atención (TDA), presentado en el trabajo de grado de Paula Díez, docente de la Corporación Universitaria Minuto de Dios, Seccional Bello, donde a partir de la contextualización de la niña (entorno familiar, social, antecedentes al diagnóstico, intervenciones pedagógicas, entre otros) constatado con las teorías de: Piaget, Vygotsky, Ausubel, Bandura, Brofenbrenner y otras, se determinó que en un alto grado de probabilidad, hubo un mal diagnóstico inicial. Se infiere a partir de los datos recolectados que ello tiene como primera causa un análisis afanoso (Díez, 2014, p. 6). Todo lo anterior permitió poner en cuestión, no solo la atención psicológica que prestan las IPS, sino también el diagnóstico que se realiza en las mismas, específicamente en las que tienen acreditación en salud, ya que el hecho de estar acreditadas supone una mayor calidad en los servicios que prestan. 31 Con base en lo antes mencionado, la investigación en curso surgió a partir de un interés académico sobre el diagnóstico como uno de los procedimientos más importantes en el que hacer psicológico. Asimismo, fue la mejor forma que se encontró para reflexionar sobre los diagnósticos que en muchos casos se hacen de forma precipitada, obstaculizando que se pueda corroborar el análisis del caso por caso. 32 2 Pregunta de investigación Por lo antes señalado, se plantea la siguiente pregunta: ¿Qué relación existe entre el diagnóstico que se realiza en las IPS acreditadas en salud en el Área Metropolitana del Valle de Aburrá y el que se sustenta desde los enfoques teóricos de la psicología? 33 3 Objetivos 3.1 Objetivo general Establecer la relación existente entre el diagnóstico que se realiza en las IPS acreditadas en salud en el Área Metropolitana del Valle de Aburrá y el que se sustenta desde los enfoques teóricos de la psicología. 3.2 Objetivos específicos  Caracterizar los procedimientos que se llevan a cabo para la elaboración del diagnóstico que se realiza en las IPS acreditadas en salud del Área Metropolitana del Valle de Aburrá.  Identificar el diagnóstico que se sustenta desde los distintos enfoques teóricos de psicología.  Exponer las características particulares de cada enfoque con respecto al diagnóstico. 34 4 Justificación El proyecto es útil en la medida en que se logra enfatizar sobre lo que se entiende por ‗diagnóstico‘, desde la posición del psicólogo, en las IPS acreditadas en salud, partiendo de la indagación de unos antecedentes teóricos que darán mayor validez al trabajo que se pretende abordar. Se busca, a través de un trabajo riguroso, hacer una reflexión sobre el modo como se concibe el diagnóstico; igualmente, ofrecer a la comunidad académica un trabajo crítico frente al quehacer profesional como psicólogo, haciendo énfasis en la responsabilidad que tiene este con sus pacientes. Entendiendo la realidad social del fenómeno, y el interés de la Corporación Universitaria Minuto de Dios, Seccional Bello, por proporcionar diferentes opciones de solución a los problemas sociales, se pretende que esta propuesta investigativa pueda fomentar el desarrollo de formas de acercamiento a la noción del ‗diagnóstico‘ en la psicología, a partir de la construcción de conocimiento sobre los elementos que lo determinan. Se propone, a partir de la realización de este proyecto, vislumbrar la forma en la que es ejercida la psicología dentro de los centros asistenciales, asunto que necesita ser puesto en evidencia dado que la actividad psicológica, dondequiera se aplique, debe estar atravesada, primero, por una constante reflexión teórica; segundo, por una posición ética; y, finalmente, por un ejercicio ecuánime. Lo anterior permite que el lector adopte una postura frente a la presente 35 investigación y también lo hace partícipe de los cambios que, en términos psicológicos, prevalecen en el marco de la salud. Asimismo, se pretende recopilar información acerca de la forma en la que se viene efectuando el diagnóstico dentro de las IPS, y para tal fin se busca plantear una pregunta sobre el modo como se concibe el mismo, que conduzca al psicólogo a un mejor abordaje del padecimiento humano y, por consiguiente, a una intervención más responsable; también, dependiendo de los resultados de la presente investigación, se espera proponer nuevas formas de intervención que ayuden a que las personas que no tienen capacidad económica para sostener un proceso psicológico particular encuentren en las IPS un servicio de alta calidad que les garantice el acceso a la salud en términos psicológicos. Finalmente, se busca hacer un trabajo reflexivo que permita tomar una posición responsable frente al que hacer del psicólogo, entendiendo que toda profesión tiene intrínsecamente un componente social que debería estar encaminado a ofrecerle al ser humano servicios, no solamente eficaces y eficientes, sino también de alta calidad. Una tarea difícil pero que, en la medida en que se piense y se reflexione sobre ella, permite obtener logros en el proceso de formación profesional y en el ulterior desempeño de los psicólogos en el medio laboral. 36 5 Marco teórico La presente investigación parte de la idea que cada uno de los enfoques teóricos tiene acerca del ser humano, ya que, a partir de esta idea, cada corriente de la psicología hace una definición de salud mental y de enfermedad. Partiendo de esa concepción, se plantean un modelo diagnóstico o unos protocolos de atención y unas políticas públicas. Desde la psicología, el ser humano se nombra de diferentes formas, algunas de las cuales se exponen a continuación. 5.1 Aproximación al concepto de hombre En el caso de la psicología conductual, inicialmente se concebía al hombre como mero organismo vivo y se argumentaba que el comportamiento podía ser predicho y controlado mediante leyes; asimismo, se equiparaba la conducta humana con la conducta animal, eximiendo al hombre de toda responsabilidad. La psicología, tal y como la ve el conductista, es una rama experimental puramente objetiva de la ciencia natural. Su meta teórica es la predicción y control de la conducta. La introspección no forma parte especial de sus métodos, ni el valor científico de sus datos depende de la facilidad con que se presten a una interpretación en términos de conciencia. El conductista, en su esfuerzo por lograr un esquema unitario de la respuesta animal, no reconoce línea divisoria entre el ser humano y el animal (Watson, 1913, p. 400). 37 Desde esta perspectiva, no se hacía un ejercicio clínico de diagnóstico, ya que lo que se observaba eran las conductas que no concordaban con los imperativos sociales en un contexto determinado; a lo que apuntaba la terapéutica, más bien, era a una modificación de patrones de conducta a través, básicamente, de dos técnicas: condicionamiento clásico y condicionamiento operante, de las cuales derivaron más tarde técnicas como, por ejemplo, la desensibilización sistemática, técnicas de relajación, entrenamiento asertivo, inundación/implosión, terapias aversivas, modelamiento, economía de fichas y contrato de contingencias, entre otras. Más adelante, a partir del auge de las teorías de las telecomunicaciones y la informática, aparece el Paradigma del Procesamiento de la Información (PPI), en el cual, según Leahey (2005), el ser humano recibe una nueva definición, esta es, como máquina, como un sujeto activo en el procesamiento de la información, de tal forma que la conducta está mediada por procesos psicológicos que seleccionan, organizan, codifican, transforman y almacenan información. Sin embargo, el psicoanálisis, nombrado por la psicología humanista, específicamente por Abraham Maslow (1908-1970), como la ‗segunda fuerza de la psicología‘, trae una propuesta diferente en relación con lo humano. No le interesó, en sus inicios, formular una definición de hombre, sino ―crear una forma de tratamiento para las afecciones histéricas (y para las neurosis en general)‖ (Lopera, 2007, p. 63). Su foco de atención estaba puesto en dar una explicación consistente sobre dichas afecciones a partir de un método ―cuyo propósito fuera la transformación subjetiva‖ (Lopera, 2007, p. 63). El interés de Freud se concentra en el alma, la cual ―está constituida o estructurada por instancias y leyes de funcionamiento, entre las cuales destaca las relativas a los procesos inconscientes, sin por ello descuidar el examen de las leyes de 38 los procesos preconscientes y conscientes‖ (Lopera, 2007, p. 65); por lo tanto, su objeto de estudio no es el hombre como totalidad. ―No hay ciencia del hombre, cosa que debe entenderse en el mismo tono que no hay pequeñas economías. No hay ciencia del hombre, porque el hombre de la ciencia no existe, sino únicamente su sujeto‖ (Lacan, 1966, p. 347). Lacan no habla del sujeto en términos de totalidad, como se hace desde la gestalt a partir de una perspectiva holística, sino que concierne al ser hablante, que no es equivalente al sujeto. Además de esto, la psicología humanista surge como la tercera gran fuerza de la psicología y hace un intento por conciliar el psicoanálisis y el conductismo a través de un nuevo paradigma que pretende rescatar el potencial humano. Para ello entiende al hombre desde una visión holística, en la cual el organismo humano tiene una naturaleza interna intrínseca de necesidades y tendencias direccionales. El modelo holista de la organización y el crecimiento de la personalidad es biológico. Las tendencias direccionales organísmicas orientan y controlan el desarrollo de la personalidad humana. El organismo ha de afirmarse en estas direcciones para asegurar un crecimiento sano. Existe un impulso natural hacia la autorrealización (Besora, 1986, p. 30). La corriente humanista de la psicología supone, desde sus diferentes técnicas de tratamiento, una visión holística e integrativa del hombre, desde la cual se encamina y da sustento al tratamiento que se llevará a cabo con el paciente. Dentro de uno de sus fundamentos más importantes se encuentran los desarrollos teóricos de la gestalt, la cual prescribe que la persona es más que la suma de sus partes, lo que indica que la visión desde la cual se trabaja la 39 clínica, a partir de dicha orientación, concibe al hombre en su totalidad, acentuando a partir de allí su particularidad. Ahora bien, se hace mención de las distintas concepciones que se tiene sobre el ser humano en psicología, porque es alrededor de ellas que los distintos enfoques teóricos van consolidando sus teorías y, por supuesto, definen sus intervenciones. También, como se señaló anteriormente, el modo como se entienda al ser humano va a tener una implicación directa en el modo como se aborda el mismo y en la forma como se diagnostica su malestar. En otro orden de ideas, el paso de la psicología desde las ciencias humanas y sociales hacia las ciencias de la salud implica nuevos desarrollos teóricos que le den validez dentro de este campo, pero también algunas renuncias en la forma como hasta el momento concebía al ser humano, pues ahora deberá ceñirse a ciertas políticas públicas que no solo definirán los procedimientos de la atención psicológica, sino que también establecerán los deberes ‗éticos‘ de sus profesionales. Este es un paso que ha generado múltiples discusiones, ya que el hecho de que la psicología sea ahora del campo de la salud le supone tomar en consideración conceptos como ‗salud mental‘ y ‗enfermedad‘, pero ¿cómo encontrar un significado general que defina estos conceptos dentro de la psicología, cuando desde algunos enfoques de la misma se los considera como inapropiados o innecesarios? Y, además, ¿qué consecuencias pueden traer estas definiciones en las hipótesis diagnósticas que hacen los profesionales en sus atenciones? A pesar del problema que supone pensar la psicología en términos de salud y enfermedad, conviene nombrar algunos significados que se le han otorgado a dichos términos, como 40 elementos fundamentales en las nuevas políticas de salud pública. Por ejemplo, la Ley 1616 de 2013 define a la salud mental como un estado dinámico que se expresa en la vida cotidiana a través del comportamiento y la interacción de manera tal que permite a los sujetos individuales y colectivos desplegar sus recursos emocionales, cognitivos y mentales para transitar por la vida cotidiana, para trabajar, para establecer relaciones significativas y para contribuir a la comunidad (Ley 1616, 2013). A diferencia de la anterior definición, la OMS propone el siguiente significado para el término salud mental: ―un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades‖ (OMS, 1948, p. 1). En la primera definición se puede evidenciar que la atención psicológica debe abordar al ser humano a partir de la no concordancia con las características que menciona el concepto de salud mental. Sin embargo, la segunda definición, propuesta por la OMS, está más relacionada con ―la promoción del bienestar, la prevención de trastornos mentales y el tratamiento y rehabilitación de las personas afectadas por dichos trastornos‖ (OMS, 1948, p. 1), pero sugiere un estado de ‗completo‘ bienestar físico, mental y social. Por consiguiente, los autores de la presente investigación se dieron a la tarea de buscar en los diferentes enfoques teóricos de la psicología una respuesta más amplia y rigurosa frente a estos conceptos, a partir de algunas entrevistas semiestructuradas realizadas a docentes de la Corporación Universitaria Minuto de Dios, Seccional Bello, del programa de psicología. Los 41 resultados que se obtuvieron fueron significativos, ya que se encontraron algunas diferencias en las respuestas, como también algunas relaciones en otras de ellas. 5.2 Aproximación a los conceptos de salud mental y enfermedad desde los diferentes enfoques teóricos de la psicología Desde el Sistema de Salud Nacional, la salud mental se ha entendido de diferentes maneras, a pesar de haber una multiplicidad de construcciones conceptuales que tratan de explicar los aspectos que influyen para que haya o no salud mental en las personas; no obstante, estas comparten un propósito, que es la aproximación a los fenómenos que afectan el adecuado funcionamiento del organismo. Esta vaguedad de nociones impide que se dé una única comprensión en términos de salud y enfermedad. Esto no quiere decir que, por el hecho de que haya una diversidad de construcciones conceptuales y teóricas en relación con la salud mental, la enfermedad en el ser humano deba ceñirse a un único entendimiento para abordarla en la práctica. La conceptualización de las enfermedades no se puede seguir entendiendo desde entidades definidas y reduccionistas. El origen de la enfermedad tanto como sus efectos, son distintos en cada persona. Muchas veces dependen no solo de ellas sino también de su entorno. De allí que nuestra propuesta es diagnosticar y elegir estrategias conociendo la ―situación‖ de la persona que consulta (Beker, Benedetti & Goldvarg, 1996, p. 19). 42 Es por eso que el trabajo del médico, como el primer profesional de la salud que se acerca a las manifestaciones sintomáticas a nivel fisiológico de un paciente, deberá ejercer su profesión en la mayoría de los casos, atendiendo meramente a lo orgánico, contrario al trabajo que se da desde la psicología, en la que el psiquismo de la persona es de lo que se ocupa. Esta visión que se instala en el campo de la biología, comienza a dominar la actitud de los médicos ante la salud y la enfermedad. La tarea del médico se ve limitada, se tata de intervenir física o químicamente para corregir las fallas mecánicas que se producen en el hombre (Beker, Benedetti & Goldvarg, 1996, p. 27). En términos psicológicos, según Fierro (2008), cuando se habla de síntoma, trastorno o enfermedad es necesario preguntarse también sobre qué es normal y qué no, ya que estos términos tienen íntima relación con los primeros e igualmente presentan variadas concepciones teóricas. El autor aquí señalado sugiere que existen algunas concepciones conocidas. La primera refiere a la normalidad como salud y lo anormal como enfermedad; la segunda, a la normalidad como ideal, a partir del modelo platónico, en el cual ―lo normal es concebido como la mezcla armoniosa y perfecta de los distintos elementos del psiquismo dando como resultado un funcionamiento óptimo‖ (Fierro, 2008, p. 13); la tercera, a la normalidad estadística que corresponde con ―los fenómenos psíquicos propio de la mayoría de los individuos‖ (Fierro, 2008, p. 14); por último, la cuarta alude a lo aceptado socialmente. 5.2.1 Salud y enfermedad desde la corriente humanista. 43 Desde la corriente humanista de la psicología se entiende la salud mental como un estado que no obvia la enfermedad, sino que, por el contrario, es la relación de un sinnúmero de elementos que influyen en la vida de las personas, tales como los sociales, los ambientales, los políticos, los familiares y los económicos. Estos elementos, en sí mismos, pueden generar algún tipo de contrariedad en la existencia. La salud mental desde la psicología humanista refiere a un ―estado relativamente perdurable en el cual la persona se encuentra bien adaptada, siente gusto por la vida y está logrando su autorrealización. Es un estado positivo y no la mera ausencia de trastornos mentales‖ (Davini, Gellon De Salluzi, Rossi, 1968; citados por Carrazana, 2002, p. 1). La salud mental es ―resultante de la generación de las condiciones que permiten el desarrollo pleno de las capacidades y potencialidades humanas, entendiendo al hombre como un ser individual y social‖ (Carrazana, 2002, p. 1). Para hablar del concepto de salud mental es menester hacer referencia primero al concepto de salud propiamente dicha, que ―etimológicamente viene del latín salus, entendida como el estado en que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus funciones‖ (Davini, Gellon De Salluzi, Rossi 1968; citados por Carrazana, 2002, p. 1). El concepto de salud mental, visto desde la corriente humanista, supone que el ser humano se actualice constantemente a partir de la tendencia innata que este tiene hacia la realización personal. Esta tendencia es la naturaleza intrínseca del hombre, que incluye la tendencia a sobrevivir, a desarrollarse corporal y espiritualmente, a amar, a la satisfacción de sus necesidades, a la sexualidad, al reconocimiento del yo, a la trascendencia, a la actuación 44 creadora, a la autorrealización, a la integración y al mantenimiento del orden interno (Carrazana, 2002, p. 6). La sociedad sana es en la que todos los individuos pueden alcanzar un alto nivel de autodesarrollo, sin limitar la libertad del otro. La persona gana libertad a través del papel que se le deja desempeñar en su sociedad. El hombre es también un ser-en-el-mundo y un estar-en-el- mundo, que significa convertir el mundo en proyecto de las acciones y de las actitudes posibles del hombre (Carrazana, 2002, p. 7). La enfermedad, por el contrario, tendrá que ver con la incapacidad del hombre para buscar un desarrollo de todas sus capacidades en favor de su propio crecimiento emocional y psíquico. Según la docente Diana Buitrago, de la Corporación Universitaria Minuto de Dios, las concepciones de salud mental y enfermedad son variadas, pero las resume a partir de tres modelos: Primero, el modelo biomédico, el cual habla sobre la salud cerebral (…). En segundo lugar se encuentra el modelo comportamental, que hace referencia a la capacidad que tiene el ser humano para adaptarse adecuadamente al medio, y, finalmente, el modelo cognitivo, que implica los procesos del pensamiento y cómo estos afectan la conducta. Un modelo adicional es el socioeconómico, que reconoce que la salud mental no es solo responsabilidad del individuo sino también de la organización social (Buitrago, D., comunicación personal, marzo 4 de 2015). 5.2.2 Salud y enfermedad desde el enfoque cognitivo-conductual 45 Desde el enfoque cognitivo-conductual se encontró, por un lado, que algunos profesionales de la psicología prefieren no hablar de enfermedad mental porque, según el psicólogo Iván Fernández, de la Corporación Universitaria Minuto de Dios, Seccional Bello, ―el concepto de enfermedad es una perspectiva médica, y el trastorno mental o trastorno psicológico es de naturaleza diferente‖ (Fernández, J., comunicación personal, febrero 25 de 2015). Además, sostiene que cuando se habla de salud mental estamos hablando, por ejemplo, de patrones de conducta que pueden ser normales dentro de un rango de ocurrencia, y anormales cuando comienzan a tender hacia los extremos de un continuo. Cuando el comportamiento evidente de la persona se ubica en uno de esos extremos, entonces se habla de una psicopatología, es decir, de un trastorno. El trastorno lo tenemos que definir de acuerdo con un criterio que implique falta de autonomía para la persona, en la medida en que esta pierde la capacidad de valerse por sí misma, entonces es válido decir desde afuera que hay que intervenir (Fernández, J., comunicación personal, febrero 25 de 2015). Asimismo, en la psicología cognitivo-conductual se habla de la adaptación como un concepto frecuente, que guarda relación con las conductas adaptativas y no adaptativas del paciente y se considera que ―una conducta que no genere desadaptación no es patológica‖ (Fernández, J., comunicación personal, febrero 25 de 2015). Por otra parte, se considera que el concepto de enfermedad no cabe en lo psicológico; en este contexto sería más adecuado hablar de trastorno, puesto que un patrón de conducta, por su frecuencia y su intensidad, se convierte en algo que afecta a la persona y a quienes la rodean. Y también hay una diferencia que se puede plantear entre un 46 trastorno de personalidad y un trastorno afectivo: en este último el paciente es quien se ve perjudicado directamente, en cambio en el trastorno de la personalidad son los otros quienes generalmente se perjudican (Fernández, J., comunicación personal, febrero 25 de 2015). Desde otro punto de vista, también en el campo disciplinar de la teoría cognitivo- conductual, la condición de normalidad dependerá de aquellas conductas que no afectan el entorno social y tampoco al paciente; en cambio, se considera que si pasa lo contrario se podría hablar de una conducta patológica. La docente María Isabel Jaramillo, de la Corporación Universitaria Minuto de Dios, Seccional Bello, señala que ―eso habría que mirarlo dependiendo de los parámetros de normalidad‖ (Jaramillo I., comunicación personal, febrero 27 de 2015). La docente considera además que en la salud mental se juegan muchos elementos, tales como los aspectos psicológicos, sociales, personales, del entorno comunitario y cómo ese sujeto logra tener una estabilidad dentro de estos, ese concepto abarca un sentimiento de bienestar de la persona consigo misma y con los demás, en cierta medida eso es salud mental (Jaramillo, I., comunicación personal, febrero 27 de 2015). Finalmente, desde el enfoque cognitivo-conductual, la docente Paula Díez, de la Corporación Universitaria Minuto de Dios, Seccional Bello, describe la salud mental como: ―el bienestar psicológico, afectivo y social del individuo. Una calidad de vida que evite el malestar tanto para él como para las personas de su alrededor; es a partir de esto que se va a hablar de trastornos‖ (Díez, P., comunicación personal, marzo 3 de 2015). Y la docente resalta, asimismo, que las enfermedades psicológicas se definen más bien como trastornos, y esto se da cuando 47 la persona presenta un malestar a partir de unos síntomas y este afecta cuatro áreas, que son: personal, familiar, laboral o académica. Para que el clínico pueda decir que alguien está enfermo o que tiene un trastorno, debe conocer bien la historia de ese paciente, por ejemplo: de dónde es, de dónde viene, cómo son sus costumbres. Esto es necesario porque se corre el riesgo de rotular a las personas (Díez, P., comunicación personal, mazo 3 de 2015). 48 5.2.3 Salud y enfermedad desde el enfoque dinámico Por otra parte, desde el modelo psicodinámico se plantea que los conceptos de salud mental y enfermedad son conceptos polémicos, quizás porque no se han delimitado muy bien. Según el docente Yomar Ossa (comunicación personal, febrero 25 de 2015), psicólogo y docente de la facultad de Ciencias Sociales y Humanas de la Corporación Universitaria Minuto de Dios, Seccional Bello, la salud mental es un concepto ‗como de cajón‘, ya que las personas lo utilizan para ‗meter todo‘, pero requiere de mayor claridad. Sería valioso entender qué es salud mental y qué se denomina como mente, y a partir de ello hacer una construcción teórica de dichas nociones. El docente antes citado señala que él, como clínico, se aleja de ese concepto de salud, ya que no es posible hablar de ausencia de sufrimiento, ausencia de dolor y ausencia de problemas cotidianos en las personas. Subraya que desde la psicología dinámica la persona posee núcleos de conflicto que siempre estará elaborando y es por esta razón que nosotros nos alejamos del psicoanálisis freudiano clásico, porque este va a afirmar que el analista debe tener sus conflictos resueltos. Nosotros creemos que el analista relacional debe hacer simplemente un proceso de análisis, pero no haber resuelto en totalidad sus conflictos (Ossa, Y., comunicación personal, febrero 25 de 2015). Por lo tanto, el concepto de enfermedad no sería sinónimo de conflicto, pues ―para nosotros el conflicto es una característica de la humanidad, del ser humano‖ (Ossa, Y., comunicación personal, febrero 25 de 2015). De igual forma, el psicólogo David Garzón, de la 49 Corporación Universitaria Minuto de Dios, Seccional Bello, argumenta que para la psicología dinámica las formas de organización de personalidad no son ni sanas ni enfermas en sí mismas, sino adaptables o no al mundo (…). Lo que se va a asumir es que, mientras más organizada la personalidad –en este caso la neurosis–, el individuo cuenta con más recursos de adaptación; pero esto implica aceptar la moral y aceptar la ley del mundo (Garzón, D., comunicación personal, febrero 25 de 2015). Teniendo en cuenta la teoría, el concepto de salud se entiende también, a partir de los desarrollos teóricos de Winnicott, como ―vivir integrado, sin escisiones patológicas. De habitar el propio cuerpo. Pero también de regresar a estados de menor integración en busca de las fuentes de la espontaneidad y la creatividad‖ (Abadi, 1996, p. 235). Igualmente, se señala que habitar el espacio de la salud implica ―la oportunidad para el despliegue del verdadero self, lo que da origen al sentimiento de sí, al sentirse real‖ (Abadi, 1996, p. 235). Salud no refiere a la evitación de las crisis o los cambios, sino que es la capacidad que tiene un individuo de ir elaborando de forma transicional las crisis o los cambios que se le presenten en su existencia, a fin de ir ―restableciendo los puentes que le dan continuidad a su vida‖ (Abadi, 1996, p. 236). El individuo sano se mantiene conectado con el mundo y consigo mismo y, a partir de Winnicott, tiene la capacidad de disfrutar de la soledad en compañía de otro. En el individuo sano se conjuga el ser y el hacer, permitiendo el crecimiento, y en este juega un papel muy importante el sentimiento de libertad; es decir, el individuo sano se siente 50 libre, posee la capacidad de jugar y tiene sentido del humor. La enfermedad mental produciría todo lo contrario, una vivencia de estar prisionero (…). El adulto normal es capaz de hacerse cargo de sus pensamientos, actos y decisiones, de reconocer sus logros y de aceptar las consecuencias de sus errores y fracasos, sin necesidad de proyectar en otros sus aspectos idealizados o desvalorizados‖ (Abadi, 1996, p. 237). Según la docente Diana Bedoya, de la Corporación Universitaria Minuto de Dios, más allá de las definiciones que cada corriente teórica de la psicología le asigne a los conceptos de salud y enfermedad, hay una reflexión en términos filosóficos, por la siguiente razón: Porque lo que está de base en la reflexión de lo patológico es lo humano mismo y eso no lo responde al parecer la psicología, hay que trascender a una reflexión de carácter epistemológico y esa reflexión nos no lleva a una única parte: la filosofía (Bedoya, D., comunicación personal, febrero 2 de 2015). Según la docente antes citada, el conflicto hace parte de la existencia misma al igual que la enfermedad, puesto que todas las personas están sujetas a condiciones patológicas. Es natural que el hombre enferme, sienta dolor y displacer. Frente a esto, la docente agrega: La vida no es un ciclo lineal, es un devenir de un múltiples cosas, porque finalmente psíquicamente hablando, el individuo siempre está en una relación conflictiva entre lo que sucede en su realidad subjetiva y lo que sucede en la realidad objetiva, la relación hay que construirla todo el tiempo y además eso no está aislado, eso está en el contexto de una condición 51 histórica, una condición evolutiva y una condición social de las que uno no se puede desprender. (Bedoya, D., comunicación personal, febrero 2 de 2015). La docente Bedoya menciona que se debe tener en cuenta una revisión cuidadosa de carácter epistemológico, en la que se analicen a profundidad conceptos como normal, anormal y patológico. Considera que definir estos aspectos se convierte en un recurso ético que busca no ceñirse al modelo estadístico en donde la diferencia no tiene lugar, sino ajustarse a otros modelos biológicos y a partir de ahí, entender lo teórico, revisando, por ejemplo, qué dice la psicología dinámica de esas formas de organización, de los estilos relacionales, de las representaciones del sí mismo y del objeto, de las ansiedades predominantes y de los mecanismo de defensa (Bedoya, D., comunicación personal, febrero 2 de 2015). En cuanto a la definición que se propone desde la Organización Mundial de la Salud (OMS), entendida como la ausencia de conflicto, Merleau-Ponty (filósofo francés, 1908-1961) sugiere que ―la salud está entendida como el silencio de los órganos‖ (referenciado por Bedoya, D., comunicación personal, febrero 2 de 2015). Para la docente, la salud mental ―es el recurso que tiene el otro para hacer con el conflicto, si responde creativamente, si encuentra alternativas, si se da tiempo, es lo que hace el otro con eso‖ (Bedoya, D., comunicación personal, febrero 2 de 2015). Si bien la salud mental no implica ausencia de enfermedad, como se ha señalado hasta ahora por parte de los profesionales desde los distintos enfoques teóricos, sí se refiere a la 52 capacidad que tiene el individuo para hacerle frente a los porvenires existenciales, entre ellos la enfermedad. 5.2.4 Salud mental y enfermedad desde el psicoanálisis Con el fin de ampliar la visión que se tiene sobre la concepción de salud y enfermedad dentro de la psicología, se presenta a continuación lo que se propone desde el psicoanálisis –sin ser un enfoque teórico de la psicología– en relación con dichas concepciones. El docente Juan Gabriel Carmona, de la Corporación Universitaria Minuto de Dios, Seccional Bello, describe acerca de la salud mental y la enfermedad mental que el término [sic] salud y enfermedad son válidos y pertinentes en términos generales, puesto que la enfermedad anoticia a un ser humano de que algo a nivel fisiológico no anda bien en su cuerpo, y que se requiere un tipo de intervención para restablecer la regularidad de ese sistema biológico (…). La salud, desde un punto de vista fisiológico, habla más de un estado de regularidad y no de un estado de extensión de la enfermedad, ya que es algo imposible. Ningún sistema funciona de un modo perfecto, siempre hay fallas en él, por lo tanto se plantea que la salud como ausencia de enfermedad es una definición totalmente inapropiada, porque es un imposible y se establece como un ideal, cuyas consecuencias son más desfavorables que favorables (Carmona, J., comunicación personal, febrero 27 de 2015). De acuerdo con lo anterior, se entiende que la enfermedad hace parte de la salud, ya que solo a partir de la experiencia de enfermedad se sabe que se goza de salud. Igualmente, considera que los términos salud y enfermedad no son discordantes; al contrario, se autodeterminan y son 53 recíprocos. No obstante lo anterior, señala que cuando se busca trasladar esa misma lógica al campo de la psicología las nociones cambian, dado que desde el ámbito psicológico, la regularidad que busca el campo de la biología se ha maltratado, al punto de que el bienestar o salud mental se confunde con una homeostasis normalizante, a la que todas las personas de una sociedad deben acceder, y eso es totalmente inapropiado porque dos personas pueden estar sanas psicológicamente pero bajo criterios distintos. La consecuencia [sic] que la psicología pertenezca a las ciencias de la salud, implica una estandarización en términos de salud mental, lo cual es totalmente inadecuado. ¿Cómo determinar esa concepción si todavía no se sabe quiénes son los seres humanos? (Carmona, J., comunicación personal, febrero 27 de 2015). Lo precedente tiene unas implicaciones a nivel social, ya que lo que se busca es la ―normalización, la uniformidad en términos de criterios de salud mental o psicológica, lo cual constituye un problema porque eso significa que está al servicio de multinacionales con todo tipo de intereses estatales‖ (Carmona, J., comunicación personal, febrero 27 de 2015). El docente Juan Gabriel Carmona sostiene que ―estar aliviado no es estar completamente sano‖ (comunicación personal, febrero 27 de 2015), dado que en ocasiones se está bien hasta con ciertas dolencias, las personas funcionan, trabajan, se llevan bien con los demás, a pesar de que haya algún tipo de alteración. Finaliza diciendo que ―pretender que uno esté completamente libre de alteraciones es un imposible‖ (Carmona, J., comunicación personal, febrero 27 de 2015). En conclusión, se puede decir que en relación con los conceptos de salud mental y enfermedad hace falta mayor desarrollo teórico, ya que entre las versiones de los profesionales 54 de psicología no se encuentra mucha concordancia, las definiciones son diferentes y, hasta dentro de los mismos enfoques teóricos, se encuentran discrepancias a la hora de definir estos conceptos. Sin embargo, sí se debe señalar que, en su mayoría, los docentes consideran que son términos que se deben delimitar mejor; igualmente, se encuentra que un gran número de estos no están de acuerdo en la forma como se ha definido a la salud mental y a la enfermedad, e incluso algunos los consideran inapropiados para el campo de la psicología. El modo como se concibe el hombre, la forma como se nombra su malestar y su bienestar tienen, como se mencionó al inicio, fuertes implicaciones en la atención psicológica y en el diagnóstico que se le da al paciente, usuario, consultante o como cada corriente teórica prefiera llamarlo; ya que es a partir de conceptos como estos que un paciente puede quedar ‗etiquetado‘ dentro de la sociedad. Es decir, el modo como se definan estos conceptos va a tener un impacto no solo en la persona que se le nombra ‗enferma‘ o ‗sana‘, sino también en su entorno social, familiar y demás dimensiones que implican las relaciones humanas. 5.3 Concepto general de diagnóstico Para la presente investigación es importante, entonces, reconocer el lugar que tiene la calidad en la atención psicológica y, específicamente, el diagnóstico dentro de esta, ya que es a partir del diagnóstico que se encamina el tratamiento. Sin embargo, vuelven la crítica, la reflexión y el análisis de aquello que es imposible obviar, como es el uso indebido, desde un punto de vista ético, que se hace del diagnóstico dentro de la psicología; varios trabajos se han realizado al respecto cuestionando la manera como se hace y las repercusiones, en algunas ocasiones graves, que puede tener para la vida de un paciente cuando este no guarda ningún rigor 55 teórico que disminuya la probabilidad de un diagnóstico errado. Un ejemplo de ello es el trabajo de grado de una estudiante de la Corporación Universitaria Minuto de Dios, Seccional Bello (Díez, 2014), quien realizó un estudio de caso de una niña de la Institución Educativa Liceo Antioqueño de Bello diagnosticada con Trastorno por Déficit de Atención (TDA). Dicho estudio partió de ―la contextualización de la niña (entorno familiar, social, antecedentes al diagnóstico, intervenciones pedagógicas, entre otros) constatado con las teorías de: Piaget, Vygotsky, Ausubel, Bandura, Brofenbrenner y otras‖ (Díez, 2014, p. 6), y tuvo como resultado que ―en un alto grado de probabilidad, hubo un mal diagnóstico inicial. Se infiere a partir de los datos recolectados que ello tiene como primera causa un análisis afanoso‖ (p. 6). Por lo demás, el trabajo antes subrayado hace un llamado de atención al uso que se le está dando a los manuales diagnósticos: Una de las grandes inquietudes que surge es si existe la posibilidad de que estos trastornos estén siendo sobre-diagnosticados, teniendo como base el cumplimiento de los criterios que expone el DSM-IV. Aunque dicho manual ha sido revisado exhaustivamente por un cuerpo de científicos de áreas multidisciplinarias al momento de utilizarlo como fundamento para las intervenciones y diagnósticos, es fundamental tener en cuenta la contextualización de la realidad de cada país, con el fin de no incurrir en el simple etiquetamiento de las personas (Díez, 2014, p. 6). El caso señala la vaguedad de las definiciones del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4ª edición (DSM-IV) que no sólo conlleva a posibles interpretaciones erróneas y estigmatizaciones innecesarias, sino que también tiene importantes implicaciones 56 prácticas para las familias y los profesionales‖ (Díez, 2014, p. 9; citando a Cardo, & Servera, 2008, p. 365). De hecho, mencionan que el propio título, ‗Manual de Trastornos Mentales‘, ya lleva a confusión y se sugiere dejar a un lado la mirada simplemente patológica y considerar el entorno social en el cual se desarrolla el niño y/o niña diagnosticado/a, teniendo presente que en ocasiones ellos y/o ellas han tenido que afrontar los cambios sociales de esta nueva época. En la actualidad, los menores han sido víctimas del deseo de ser explicados (comportamentalmente) a través de la ciencia, que en ocasiones actúa de forma poco adecuada cuando obstinadamente quiere buscar respuesta a aquello que se considera ―anormal‖ comparando con la media poblacional (Díez, 2014, p. 9). El análisis de caso de esta niña de 10 años es importante como ejemplo, dentro de la presente investigación, dado que la niña es remitida a la EPS con el fin de recibir atención psicológica y esto es lo que se encuentra: En la entidad promotora de salud fue atendida en 3 sesiones, en las que se utilizaron técnicas de evaluación como: pruebas manipulativas (interpretación del reporte de la niña), dibujos y cuento (según historia clínica). En la primera sesión con psicología fue diagnosticada con ―Trastorno de Vinculación Reactiva inhibida (Dx F941)‖. Dos meses después, en la segunda sesión psicológica se registra en la historia clínica (la cual es confusa) un aparente avance en las interacciones en el colegio; sin embargo, hace mención de dificultades académicas según relato de la madre, describiendo que no hay conocimiento de las causas e infiriendo que, tal vez, sea por déficit de atención o dificultad de aprendizaje. Finalmente, se llega a la conclusión (según 57 historia clínica): ―al evaluar se encuentran más rasgos de déficit de atención y estilos de estudio adecuados‖. En esta sesión se emite el diagnóstico: ―DxF94. Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia tipo inhibido. F988. Déficit de atención‖ (se omiten los datos del psicólogo por protección de su identidad). Adicionalmente, el profesional de psicología que la ha atendido sugirió, verbalmente, que era necesario realizar un seguimiento y la posibilidad de remitir a evaluación psiquiátrica para incluir medicación en el tratamiento. Con base en ello, la familia decide no volver a las citas y más bien recurrir a evaluación de un psicólogo particular (Díez, 2014, p. 13). Por lo anterior, se puede analizar, con base en las conclusiones presentadas, que los diagnósticos que se le dieron a la familia de la niña fueron apresurados. En este caso particular se puede ver que por la premura de llenar bases de datos y cumplir con solicitudes administrativas, en ocasiones, se olvida que lo que se pone en juego es el bienestar del paciente y, también, que el diagnóstico tiene un efecto en la vida personal, familiar y social del paciente. El trabajo de la egresada de Uniminuto Paula Díez asume una posición reflexivo-crítica que permite poner en evidencia el uso poco riguroso que, en ocasiones, se hace del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) por parte de los profesionales de la salud mental, manejo que está mediado por la asignación de posibles etiquetas incorrectas a personas, muchas veces con comportamientos ‗normales‘. El problema radica en la visión holística del ser humano, entendiendo su interacción en los diversos contextos más que con la asignación de un diagnóstico (Díez, 2014, p. 16). 58 Dentro de los resultados de la investigación que se resalta anteriormente se subraya que:  Se vislumbra que en las intervenciones realizadas por el profesional de la psicología no se tuvieron en cuenta diferentes aspectos que podrían desvirtuar los diagnósticos asignados y que han generado en la niña y su familia efectos negativos que van desde recibir comentarios inapropiados por parte de compañeros y hasta dificultades familiares generadas por la tensión de ―no comprender qué es lo que le pasa‖.  Los diagnósticos sin suficiente información pueden conducir a valoraciones erróneas, por la inmediatez con la que se emiten. Es fundamental tomarse el tiempo y utilizar diferentes y adecuadas técnicas para dar un dictamen a los pacientes.  Reevaluar el diagnóstico de TDA emitido por la EPS de la niña (Díez, 2014, p. 73). Sobre la base de las ideas expuestas anteriormente, relativas a un diagnóstico prematuro, se observa un servicio incipiente en términos de atención y veracidad. Sin embargo, en Colombia no solo el diagnóstico presenta dificultades; en muchas ocasiones también se le está ―exigiendo a los profesionales que atiendan un número de pacientes que sobrepasaría su capacidad laboral contratada si se cumpliera con estándares mínimos de calidad y duración de las intervenciones‖ (Ardón & Cubillos, 2012, p. 19). Asimismo, en muchas ocasiones ―se les pide a los psicólogos que cubran simultáneamente varios tipos de intervención, e inclusive varios puntos de atención en zonas diferentes de la ciudad. Además del desgaste indebido del recurso humano, este tipo de prácticas atentan, sin lugar a duda, contra la calidad de los servicios prestados y contra los derechos de los pacientes‖ (Ardón & Cubillos, 2012, p. 19). 59 A partir del ejemplo anterior sobre la manera como se vienen construyendo los diagnósticos, el de la niña de 10 años diagnosticada con TDA (Trastorno de Déficit de Atención), y también con base en los diferentes textos antes citados que problematizan el lugar de la psicología en la salud y los diagnósticos, es válido preguntarse qué es entonces el diagnóstico psicológico, de dónde surge, cuál es su sustento teórico, qué lugar tiene el mismo en la atención psicológica y, finalmente, por qué es importante, a fin de tener una aproximación que permita mirar el fenómeno del diagnóstico en las IPS acreditadas en salud del Área Metropolitana del Valle de Aburrá desde los diferentes enfoques teóricos, especialmente desde una posición crítico-reflexiva. Con el fin de darle continuidad a los aspectos que se vienen señalando hasta ahora, es necesario comprender la forma en la que actualmente se entiende el diagnóstico y las diferentes definiciones que se dan del mismo. En primer lugar el diagnóstico, en términos generales, puede entenderse en tres sentidos: En un sentido estricto, diagnóstico formal, vendría a responder a las categorías vigentes de una clasificación nosológica actual, como puede ser la CIE-10 o bien el DSM-IV. En un sentido amplio, formulación diagnóstica haría referencia a las conclusiones sobre la naturaleza o las causas de un problema. En un tercer sentido, proceso diagnóstico, se entendería como los procedimientos de obtener datos, las fuentes de los mismos, la manera en que los profesionales los combinan e integran y las inferencias que se concluyen de ellos (Achenbach, 1998, citado por Maganto & Espada, 1999, p. 8). Ahora bien, según la etimología del término y de acuerdo con Camacho, diagnóstico 60 viene del griego, διαγνωστικός (diagnosticós) que significa ‗distintivo‘, ‗que permite distinguir‘, derivada de διαγιγνώσκω (diagignósco) que significa ‗distinguir‘, ‗discernir‘, ‗conocer distintamente‘, ‗decidir‘, ‗resolver‘, ‗determinar‘ y a su vez esta última palabra deriva de otro verbo γιγνώσκω (gignosco) que significa ‗conocer‘, ‗llegar a conocer‘, ‗reconocer‘, ‗observar‘, ‗experimentar‘, ‗comprender‘, ‗darse cuenta‘, ‗saber‘ y ‗determinar‘ entre otros. Como claramente se puede apreciar, muchas de las significaciones de estas palabras griegas nos marcan el camino de lo que implica hoy establecer un diagnóstico (2006, p. 1). A su vez, Idáñez & Egg sostienen que etimológicamente el término diagnóstico proviene del griego diagnostikós, a su vez del prefijo día-, ‗a través‘, y gnosis, ‗conocimiento‘ o ‗apto para conocer‘, y es un concepto que tiene sus inicios en el campo de la medicina y luego se traspasó a las ciencias sociales. En el campo clínico se entendía como ―procedimiento utilizado para averiguar el estado de salud de una persona, o el carácter de su enfermedad, mediante el examen de su sintomatología, a fin de prescribir el tratamiento más adecuado‖ (2001, p. 15). Con base en las anteriores definiciones, se puede notar cómo el término diagnóstico tiene íntima relación con una acción de conocimiento, como por ejemplo analizar, determinar, discernir; y no a establecer ‗verdades‘ sin fundamento. El diagnóstico es más bien un trabajo reflexivo-crítico que le permite a quien lo está realizando hacerse a una idea del malestar del paciente para poder encauzar el tratamiento. A pesar de que el diagnóstico tiene su origen en el campo médico, no se puede asumir de igual forma para la psicología, ya que teóricamente se ha mostrado que esta va más allá de la simple sintomatología del paciente. 61 En otras palabras, y a partir de Camacho (2006), se debe tener en cuenta no solo el origen médico del término sino también los desarrollos teóricos que se le han dado al mismo desde las diferentes corrientes de la psicología. Es cierto que tanto en la psiquiatría como en la psicología los diagnósticos se establecen a partir de los signos y síntomas 14 que las personas manifiestan, pero no son la única fuente de información que tiene el profesional en psicología. De acuerdo con Camacho (2006), los diagnósticos son construcciones que le permiten al clínico caracterizar ciertas problemáticas humanas; el autor resalta que, para ello, el profesional se sirve de la observación, la recolección y el análisis de ciertos datos, y subraya que estos no se pueden tomar como una realidad en sí, por eso habla de construcciones, lo cual evita que se caiga en rotulaciones y verdades inamovibles. Hay que salir de la lógica maniquea que propone diagnosticar todo o no diagnosticar nada y pensar en diagnósticos funcionales que a modo de andamio los utilizamos mientras nos sirven y después podemos dejarlos de lado, para no perder de vista a las personas. Se dice que no hay enfermedades sino enfermos, lo mismo podemos decir en nuestro campo, no hay trastornos o diagnósticos, sino personas con problemas (Camacho, 2006, p. 1). Partir de una concepción del hombre en donde se le conciba de una forma patológica y en la que se le atribuyan enfermedades por cualquier circunstancia y motivo, da lugar a una mirada poco profunda del mismo y promueve, a su vez, el pensamiento idealista a partir del cual se 14 Signo: Hallazgos objetivos que hace el clínico. Síntoma: Aquellos datos que las personas refieren o descripciones subjetivas del paciente. Síndrome: signos y síntomas que suelen aparecer juntos y son identificables, pero que no tienen una entidad tan claramente definida como los trastornos o las enfermedades. (Camacho, 2006, p. 2). 62 vende la idea de que es posible la salud y el bienestar total; es decir, pensar en un psiquismo enfermo o sano imposibilita comprender en profundidad el modo como este se constituye e impide un ejercicio de análisis cuidadoso. Según Camacho (2006), el diagnóstico permite establecer una terapéutica en función del cuadro que presenta el paciente, posibilita también la derivación para una interconsulta, permite agrupar a los pacientes que tienen determinada patología, e igualmente permite tener un lenguaje común que favorece que se unifiquen criterios y diagnósticos, para conocer ciertos rasgos de personalidad o problemáticas específicas que pueden ser útiles para áreas particulares. Pero los diagnósticos también pueden tener graves consecuencias como rotular a las personas viéndolas como meras patologías y caer en la cosificación de los pacientes. Además de esto el autor señala que explicar los hechos, respuestas o situaciones mediante los diagnósticos hace que se obture la posibilidad de pensar, entender y reflexionar ya que se justifica todo en función de un diagnóstico, en vez de ampliar la mirada se establecen círculos cerrados que nada explican. Ejemplo: si un paciente tiene dificultades en aceptar el régimen terapéutico, se explica esto diciendo: ―es una border‖ o ―es un adicto‖ y de esa manera no se cuestiona o reflexiona nada más (Camacho, 2006, p. 4). Los diagnósticos no tienen la finalidad de rotular o señalar quién está más ‗sano‘ o más ‗enfermo‘; en cambio, tienen todo un sentido y una explicación teóricos y, por lo tanto, requieren que se hagan con responsabilidad. No se trata de encasillar a las personas, se trata más bien de un 63 trabajo reflexivo que permita una aproximación rigurosa frente a la complejidad del psiquismo humano. 5.4 El diagnóstico desde los distintos enfoques de la psicología Dos de los objetivos trazados para la presente investigación consisten en identificar y exponer cómo se aborda, desde las diferentes perspectivas teóricas de la psicología, el concepto de diagnóstico. Con respecto al malestar psíquico que manifiestan las personas, es necesario partir de la idea de que no hay una sola vía para el abordaje del mismo, sino que en proporción con la complejidad humana se presentan diferentes propuestas que intentan explicar de la forma más rigurosa posible las causas y factores que influyen para que surja tal malestar; así mismo buscan, a través de la evaluación clínica y la formulación del diagnóstico, generar iniciativas que apunten a un tratamiento en favor del paciente. Además, con el fin de ampliar la visión acerca del diagnóstico, es necesario abordar de manera más precisa la labor clínica, y para ello se describen a continuación los aspectos más relevantes en relación con el ejercicio diagnóstico desde los enfoques propuestos por la psicología, esto es: la orientación humanista, la corriente dinámica y finalmente el enfoque cognitivo-conductual. Asimismo, se presenta un esbozo sobre cómo entiende el psicoanálisis el diagnóstico, ya que, a pesar de que no haga parte de las corrientes teóricas de la psicología, son importantes sus aportaciones en términos teóricos para esta investigación. 64 5.4.1 El diagnóstico desde la corriente humanista El marco de referencia conceptual de la psicología humanista es la teoría organísmica. Dicha teoría se sustenta en la idea de que el organismo posee una tendencia siempre cambiante o que puede actualizarse en la medida en que la persona se haga consciente de sí y logre darse cuenta de los asuntos que por algún motivo se encuentran inconclusos. Villegas, citando a Goldstein (1940), puntualiza que ―las tendencias que mantienen en funcionamiento el organismo no son más que las fuerzas que surgen de su tendencia a actualizarse tan plenamente como sea posible en términos de sus potencialidades‖ (1986, p. 29). Para dilucidar mejor el propósito de la psicología humanista, se puede mencionar que una de las ideas de uno de sus mayores exponentes, Carl Rogers, quien denomina el principio actualizante del organismo como ―disposición natural del hombre, como disposición formativa‖ (Villegas, 1986, p. 30). A partir de esa idea, el enfoque humanista propone una serie de técnicas que darán lugar a un mayor desarrollo de todas las potencialidades humanas y que facilitarán una mayor organización de la persona a nivel psíquico. Así las cosas, este enfoque cuenta con una herramienta que le permite al profesional determinar los factores que influyen de una manera perjudicial en la vida de las personas. Las corrientes cognitivo-conductual y dinámica siguen una serie sistemática de procedimientos, lo que le permite al psicólogo ir desentrañando algunos de los elementos que conforman la formulación del diagnós